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糖尿病病友们,关爱你的肾脏
[发布时间] 2004/8/27    [浏览次数]

 省糖尿病防治专家委员会主任委员

省立医院内分泌科主任医师、教授

林丽香

    省世界卫生组织和国际糖尿病联合会确定每年11月14日为“世界糖尿病日”,并开展糖尿病宣传、糖尿病教育、糖尿病义诊等活动,今年宣传的主题是“糖尿病与肾脏”。
    人体有两个肾脏,分别位于腰部两侧,每个肾脏大约有100万个肾单位,这些肾单位是肾脏的主要功能单位,为了清除体内的各种毒素,肾脏每天不停地工作,它一天要过滤227升血液,分离出约2.27升废物和多余水分,并使其以尿液形式排出体外,实施清浊分流。因此肾脏是人体排泄废物的主要器官之一,当肾脏发生病变时,肾单位不能将血液中的毒素排出,结果血中一些代谢产物如肌酐、尿素氮等无法被清除,蓄积于体内,从而对各个器官产生不良的影响和损害,另一方面,一些不该排出的营养物质如蛋白质却随着尿液排出体外。
    目前我国糖尿病患病人数已达4000万以上,是仅次于印度为全球第二个糖尿病患病人数最多的国家。1型糖尿病病人病程15年以上者30%-40%发生肾病, 2型糖尿病病程25年以上者有25%发生持续性蛋白尿,新诊断的2型糖尿病中已有21%或26%出现微量白蛋白尿,一旦病人出现持续性蛋白尿,肾病变已进入不可逆转阶段,并且预示着将要开始发生肾功能衰竭,死亡率增加100倍以上,此时任何治疗只能减慢肾脏病变的进程而不能降低或减少蛋白的排出和使肾病变恢复。另一方面糖尿病肾病由于其继发于糖尿病,是目前唯一一种可以预防和早期干预的肾小球疾病,基于这些原因,糖尿病肾病的治疗和预防近年来越来越受到人们重视。
    糖尿病病人的肾脏病变大致可以分为五期:
    第一期:肾小球高过滤期,以肾脏肥大和肾小球滤过率增高为特点,此期可无任何临床表现。
    第二期:临床静止期或潜伏期,肾小球结构遭到破坏,肾小球呈增生性改变,仍无明显临床症状,但运动后可出现白蛋白尿,又称亚临床期。
    第三期:微量白蛋白尿期,或隐性糖尿病肾病,即尿白蛋白排泄率在20-200微克/分或24小时尿白蛋白在30-300毫克之间,血压有可能升高。
    第四期:临床期糖尿病肾病或显性糖尿病肾病,表现持续性蛋白尿,尿白蛋白排泄率大于200微克/分或24小时尿白蛋白大于300毫克,临床出现持续性的蛋白尿,高血压或水肿。
    第五期:终末期肾病或肾功能衰竭期,蛋白尿、高血压和水肿等临床症状加重。可出现明显贫血,电解质和酸碱平衡紊乱,最终需用透析治疗以维持生命。
    1型糖尿病发生明显肾病患者肾功能毁损的自然速度是肾小球滤过率下降1毫升/分/月,平均5-7年进入尿毒症期,而早期糖尿病肾病在强化治疗使血糖控制在正常范围内症状得以改善,肾功能减退有望控制在正常人自然衰退速度内,即肾小球滤过率下降速度为0.1毫升/分/月。
    2型糖尿病大多伴有高血压,将平均动脉压收缩压和舒张压的平均值降低到100毫米汞柱以下,使肾小球内压力降低可减少蛋白尿延缓肾小球损害的速度。
    因此早期诊断、早期治疗非常重要。
    根据上述分期,识别糖尿病肾病的早期标志物是微白蛋白尿,在隐性糖尿或临床糖尿病前期就会出现,因其体积小,很易从肾脏滤出随尿排出体外,但它有较高的隐形性,用常规生化检查难以发现,需通过特殊化验手段例如放免酶标法等才能捕捉到它。一旦发现微白蛋白尿,则预示着以后有发展成临床糖尿病肾病的危险,国内外学者一致公认发现微白蛋白尿就应进行干预性治疗,能起到事半功倍的作用,可以防止或延缓糖尿病肾病的发展。近年来又发现两个微白蛋白尿的家族成员,分别为尿转铁蛋白和尿铜兰蛋白,比微白蛋白尿能更早地诊断糖尿病。
    在这里,要敬告糖尿病病友们,当你得了糖尿病以后,至少每年检查一次尿白蛋白排泄率,当你的尿常规检查尚未发现尿蛋白时,一定不可掉以轻心,应去有条件的医院做微白蛋白尿检查,如果可能进一步检查尿转铁蛋白、尿铜兰蛋白则更有可能得到早期诊断与治疗。
    糖尿病肾病的治疗,尽管已有许多研究探讨新的作用特异的治疗糖尿病肾病的药物,但严格控制血糖仍然是预防和早期干预糖尿病肾病的重要手段,也可以说是任何治疗的基础和前提。研究表明对1型糖尿病严格控制血糖能使微白蛋白尿和临床白蛋白尿的危险性分别减少39%和54%,即使已经出现微量白蛋白尿的病人,严格控制血糖后每年白蛋白的排出率增加几乎为零,2型糖尿病因发病年龄多在40岁以上,合并高血压及其他大血管病变的机会较多,所以糖尿病肾病的治疗应与控制血压降血脂治疗结合起来,近来的研究还提示抗氧化剂如维生素E,美拉托宁和牛磺酸、谷胱甘肽及胰岛素增敏剂罗格列酮等对糖尿病肾病都有较好的防治作用。
    糖尿病病人往往蛋白摄入量较高,主要是因为病人和一些医师对糖尿病饮食的错误认识,认为糖尿病病人只需限制主食而不需限制蛋白质,一旦出现大量蛋白尿时又往往希望从饮食中大量补充从尿中丢失的蛋白,然而大量蛋白摄入是引起高滤过的重要原因,同时也可增加蛋白尿的排出,因此对于糖尿病肾病患者,当血中尿素氮未升高时,每天蛋白质摄入量为每公斤体重0.8克,如对于一个体重50公斤的病人来说就是40克,对于已有尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6克,最好为动物蛋白质如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋,尽量减少植物蛋白质如粮食、豆腐及豆制品等,尽量以鱼鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉,食盐摄入量应少于5-6克/日,伴有肾功能不全者降至2克/日,不食腌制品,食油以植物油为好。
    进入终末期肾病的患者有很多症状,用药是无法消除的,必须进行透析治疗以提高生活质量,有条件的可进行肾移植。但肾移植并不能从根本上解决致糖尿病肾病的主要因素,糖尿病还存在,故糖尿病病人肾移植效果不如非糖尿病病人肾移植的效果好。因此从根本上说应从预防糖尿病病人发生糖尿病肾病着手。
    糖尿病病友们,关爱你的肾脏,需要你积极主动地参与,因为早期糖尿病肾病经过治疗,蛋白尿可以消失,肾功能可望延缓恶化。

                                                    (2003.11.30)

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