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糖 尿 病 肾 病 的 防 治
[发布时间] 2004/8/31    [浏览次数]

                           省立医院内分泌科主任医师侯建明
    糖尿病是一个迅速增长的疾病,其中增长速度最快的是在发展中国家。目前,我国糖尿病患病率已超过总人口的2.5%。世界卫生组织(WHO)的有关资料表明,糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度,已居慢性非传染性疾病的第3位;糖尿病造成的死亡,也居当今世界死亡原因的第5位。糖尿病的危害主要来自并发症,所以从2001年起,连续5年,每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上,今年的主题是“行动起来,和糖尿病肾病作斗争”。目前糖尿病肾病引发的终未期肾功能衰竭正成为威胁糖尿病患者生命的主要原因。糖尿病肾病由于其继发于糖尿病,是目前惟一一个可以预防和早期干预的肾小球疾病。因此,糖尿病肾病的防治越来越受到人们的重视,而且强调及早进行治疗。到目前为止,尿白蛋白排出率测定仍是较方便和经济的早期诊断糖尿病肾病的方法。糖尿病病人一经诊断至少每年应检查一次尿白蛋白的排出率,以尽可能早地发现糖尿病肾病。
    合理治疗的关键在于选择合理的程序,规范进行。
    首先,控制血糖。尽管已有许多基础和临床研究在探讨新的、作用特异的治疗糖尿病肾病的药物,但严格控制血糖仍然是预防和早期干预糖尿病肾病的重要手段,也可以说是任何治疗的基础和前提。已有研究证明严格的血糖控制可使病人维持在正常的白蛋白尿阶段并可使微量白蛋白尿减轻。其中1型糖尿病肾病患者强化血糖控制,通常应用胰岛素治疗,而2型糖尿病肾病的强化治疗需因人而宜,采取包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药和胰岛素注射等不同治疗手段,达到控制血糖在正常水平的目的。另一方面,由于2型糖尿病病人年龄多在40岁以上,合并高血压及其他大血管病的机会较多,故糖尿病肾病的防治应与控制血压,调脂治疗结合起来。
    其次,控制血压。糖尿病肾病是一个临床综合征,其特征是持续蛋白尿、血压增高和肾小球滤过率进行性下降。高血压加速糖尿病肾病的进展,降压治疗使这一进程减缓。近年的研究发现与历史统计资料相比,降血压治疗提高了糖尿病肾病的生存率。而血压仅稍高于正常水平的都会导致死亡率的大幅度增加。因此,降血压治疗在已出现持续蛋白尿时延缓肾病进展的治疗中占有重要地位。降血压药物的种类繁多,如何合理选择降压药也是临床研究的热点之一。目前多推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体1阻滞剂作为糖尿病肾病降血压治疗的基础用药。
    第三,蛋白限制饮食。糖尿病病人往往蛋白摄入量较高,主要是因为病人和一些医务人员对糖尿病饮食的错误认识,认为糖尿病病人只需要限制主食而不必限制蛋白质的量,如果病人出现肾病综合征时往往大量补充蛋白。然而,大量蛋白摄入是引起肾小球高滤过的重要原因,同时也可增加尿蛋白的排出。因此,糖尿病肾病病人应注意蛋白质摄入不要过多,一般应在每日每公斤体重0.8克左右,如果有明显的肾功能不全,每日的蛋白质应限制在每日每公斤体重0.6克,并以优质蛋白质为主。配合严格的血糖控制,蛋白质限制饮食可延缓肾功能恶化的进展。
    第四,要避免泌尿系感染。反复发作的泌尿系感染可能加速糖尿病肾病的进展。
    第五,控制尿毒症。当肾脏病变发展到尿毒症阶段,除了上述的措施外,还需要进行腹膜透析或血液透析,以便把血液中的毒素排出体外。如有条件,进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的惟一出路。
    第六,关注治疗糖尿病肾病的新进展,近年来随着人们对糖尿病肾病研究的深入,一些新的治疗方法和手段也不断应用于临床。例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体1(AT1)阻滞剂(ARB)等药物除了降压作用以外,还有对肾脏的保护作用,能延缓肾病的发展。此外噻唑烷二酮类药物对预防糖尿病肾病可能也具有重要意义。
    糖尿病肾病的预防可分为三级,一级预防是指阻止早期糖尿病肾病的发生,二级预防是指阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展;三级预防是指阻止已确定为临床糖尿病肾病的患者向终末期肾衰发展。
    总之,糖尿病肾病危害虽大,但只要采取了必要的措施,多数糖尿病患者可以避免糖尿病肾病。即使有了糖尿病肾病,也完全可以把它局限在较轻的范围之内,而不会造成严重的后果。

                                                 (2004.11.30)

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