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小 儿 多 动 症
[发布时间] 2007/4/27    [浏览次数]

        
                                               小  儿  多  动   症
                                                福建省立医院儿科
                                      副教授  副主任医师  硕士生导师
                                                    陈       琅
什么是ADD/ADHD?  
     注意力缺陷多动障碍(ADHD)的俗称是儿童多动症:其发病原因很多,是儿童青少年时期常见病,有的甚至延续到成年。近年来由于环境、教育等因素,ADHD的发病率有逐年增高的趋势。患有ADHD的孩子的表现为:注意力不集中、成绩差、书写潦草、活动过多,还有的孩子表现为:冲动任性、顶嘴冲撞、不合群,缺乏自我克制能力或者行为幼稚、怪僻、无目的以及贪玩、逃学、打架,甚至说谎、偷窃等,无论怎么教育都无济于事。随着年龄增长,因自控力差易受不良影响和引诱,可发生打架斗殴、说谎偷窃,甚至走上犯罪的道路。 
     国内曾对1292名违法犯罪青少年调查,发现其中有978名学龄期曾被诊断为多动症,患病率为75%。部分病例成年后,还留有性格和行为缺陷,这就是注意力缺陷障碍(ADD)。 
由于人们认识不足,有时会误诊、漏诊,如果不及时治疗,则会给家庭和社会造成不良影响,葬送了孩子的一生,同时也毁灭了家长的所有期望。
定  义 :ADHD是以注意缺陷、活动过度、冲动行为为主要特征的儿童期常见的行为障碍。
行为特征与发育水平不相称: 
    1、与发育水平不相称
       注意力是随年龄而发育的
       2-3岁: 能集中注意10-12分钟;
       5-7岁: 能集中注意15分钟左右;
       7-10岁:能聚精会神约20分钟;
      10-12岁:可达25分钟;
      12岁以后:能达30分钟。 
    性质
对完成工作任务有不良影响的无关刺激缺乏抗干扰能力。
直观、生动、引起兴趣、产生美感的容易吸引注意力,而单调、刻板的对象容易分散注意力。
注意缺陷障碍的神经病学
大量研究证明的结论:注意缺陷多动障碍是一种神经科学为基础的障碍。 
    ADHD不是不良教养的结果,也不是孩子任性、不听话的结果。 
    在什么情况下应考虑ADHD
      不安静/好动
      注意力难于集中
      好发脾气/行为冲动/自我控制能力差
      和同学搞不好关系
      学习成绩不佳         
    分型
      注意缺陷障碍有很多种类型,现今这些都归类在ADHD下。主要分成ADHD注意缺陷型和ADHD冲动-多动型和ADHD混合型三种。当然,近期注意缺陷合并或不合并多动这种分类也还常被提起。注意力缺陷-多动障碍虽有分型,但没有任何两个ADHD 儿童是相同的。  
    行为紊乱的几个重要特征 
      1)症状在很多场合多有出现,不光是在学校或家里。如果孩子只是在家中有表现,我们更应该考虑孩子是否有抑郁,或是孩子与家长相处的问题。
      2)症状在7岁前明显表现出来。由于注意缺陷多动障碍是一种神经学方面的紊乱,注意缺陷多动障碍的个体应该是出生时就带有此种紊乱。尽管这种紊乱在小学二、三年级前学业要求低时没有带来多大的问题,还是应该能注意到有些症状在7岁前就有了。
    注意力缺陷障碍(ADD)主要表现
      冲动、控制能力差;
      活动过度;
      学习困难;
      感知觉功能异常;
      品行问题;
      社交问题;
      情绪问题。
    注意力障碍
      注意力是随年龄而发育的
      2-3岁: 能集中注意10-12分钟;
      5-7岁: 能集中注意15分钟左右;
      7-10岁:能聚精会神约20分钟;
      10-12岁:可达25分钟;
      12岁以后:能达30分钟。
      注意力缺陷障碍(ADD)的孩子专注时间短于上述范围,因此,他们很难维持注意较长时间去从事某一活动,每节课听5~10分钟就坚持不下去了,做事往往有始无终,不能完成父母分配的任务。做自已感兴趣的事情维持的时间可能会长一些。
他们从事一项活动时容易分心。 
      在上课时,只要听到教室内有一点响动,他的眼睛立即循声而去,窗户外面有人走过,马上转头张望。在家里做作业时,听到楼下小朋友的说话声会马上探头寻找或跑下楼去,具备典型的“蚂蝗听不得水响”的特性。这种注意力分散性与注意力选择性差有关,不能从同时感觉到的各种刺激中选择性地对某些刺激发生反应而忽视另外一些剌激。 
      由于分心,所以对于完成的工作任务或学习任务,总是粗心大意,差错百出。尤其是一些需要有耐心去观察和完成的细节性任务更容易出错。经常丢三落四,把书本、铅笔、文具盒等学习用品或生活用品丢失在家或忘在学校。做作业拖拖拉拉也是这类儿童常见的症状,只有1个小时的作业,他们常常拖拖拉拉,一会儿喝水、一会儿上厕所、一会儿玩东西,2~3个小时也完不成,需要家长在旁边时时督促,甚至考试时也因注意不集中而做不完卷子。
      不同个体对不同刺激的敏感性不同,有的儿童接受视觉刺激不专心,有的儿童接受听觉刺激不专心,而另外一些患儿对视觉和听觉刺激均不专心。据本院研究及临床观察,多动症儿童更多的是表现为对听觉刺激目标的注意缺陷。有视觉注意障碍时,表现为不喜欢看书,阅读时粗心马虎,容易出错。有听觉注意障碍时,上课听课特别不专心,平常别人对他说话他似听非听,甚至给人他的耳朵有问题的感觉。因此,这些孩子难以服从指令完成任务,甚至要大人不断的发出语言命令时才开始去执行任务。
    冲动控制能力差 
      表现为耐心差,不能等待,对挫折的耐受能力低。所以,常常是别人话还没说完,他们就抢着回答。在与别人交流时也不把别人的话听完就插嘴,不能耐心地倾听别人说话往往是这类儿童的突出特点。考试中粗心大意,从来不会检查核对,常常丢掉一些题目未做或把本来计算正确的结果抄错,甚至试卷的背面还未翻过来看就交卷,导致考试成绩不好。在集体游戏或比赛中不能遵照游戏规则,不能等待着按顺序轮流进行,而是插队抢先。 
      经常去干扰其他儿童的活动,与同伴发生冲突,不受人欢迎。平常行为鲁莽,行事不考虑后果,凭一时冲动,把原本良好的愿望变成不好的结果。当他们有要求时,必须立即得到满足,不能等待;遇到挫折时不能忍受,出现激烈的情绪波动和冲动行为,甚至常常会动手打人,导致别人受伤害。由于难于接受社会性规矩的约束,经常违反校规校纪,受到老师的批评,学校的处罚。而且这些错误经常重复发生,难以改正。
      过去认为冲动控制为差这一症状在诊断多动症中的地位次于注意力障碍和多动。但是,近年来认知理论强调冲动性在多动症中的地位,认知模式是高级执行功能的缺陷,行为反应抑制缺陷或抑制廷迟是多动症的核心症状。 
      多动症的抑制能力差是由于行为抑制系统与行为激活系统的不平衡引起。这两种系统控制着儿童对惩罚和奖赏信号的反应。行为抑制系统受惩罚和非奖赏信号激活而产生的反应抑制。相反,行为激活系统受奖赏信号激活而产生行为激活。多动症儿童行为抑制系统功能降低,不能根据惩罚和非奖赏性信号及时抑制自已的冲动。 
    活动过度 
      患儿躯体活动明显地比别的儿童多,精力旺盛,不能安静下来。因此他们喜欢户外活动而不喜欢呆在家中,走路时不是"走”而是“跑”,很难“老老实实”地让大人牵着手行走,常从大人手中挣脱出来跑在前面。行走时不是走在路中间,而是在路旁跳来跳去,或是绕着障碍物行走。过马路时不怕危险,快速地奔跑。到需要安静的公共场所也不安静,总是让大人为他绷着一根弦,担心他们的安危。 
      在家里,儿童不能安静地坐下来,常常从一张椅子跳到另外一张椅子上,站到沙发靠背上,爬到桌子上,家里的弹簧床成了他们的“跳床”,家具经常被他们弄坏。翻箱倒柜,不能动的东西他要去动,如拨弄电插座,扳倒开水瓶,导致经常受伤,搞的家里人不得安宁。 
      在学校,上课不安静,做小动作,玩文具、书本,用手去撩拨邻座同学,弄出噪声。下课后不安静地呆在教室里,总是在教室内外与别的同学追追打打,高声叫喊,严重影响学校秩序。 
      除了上述躯体活动曾多以外,多动症儿童的小动作也明显增多。如坐着时不安静,有如“陀螺”一样不断的转动,好像有针刺在屁股上不舒服而扭来扭去。上课和做作业时双手也停不下来,总是玩东西,把书页的边卷来卷去,以致学期未结束课本就破烂得不能用了。有的儿童手中没有东西玩就咬手指和指甲,咬铅笔。做作业过程中总是离开坐位,一会儿去喝水,一会儿又去上厕所或者这里摸一摸,那里动一下。部分儿童主要表现为小动作的增多,而在外跑跑跳跳的大范围活动增多并不明显。因此,对于这一部分患儿,只有长期与儿童接触的老师和家长才能发现他们的多动,不熟悉的人总觉得他们乖。
      多动儿童往往也会表现出语言的增多。平常好争吵,爱插嘴,很难静下来倾听别人的谈话。在课堂上喜欢同旁边的同学说话,回答问题时经常会在老师的问题还未说完就抢着回答,以致回答错误。有的患儿好出风头,经常在课堂上弄出一些噪声或说出一些引起别人好笑的话而吸引别人的注意,搞得全教室哄堂大笑。 
    学习困难 
      多动症儿童的学业成就一般都会受到影响,表现为学习成绩的下绛。但是,不同患儿学习成绩下降的程度不同。有的儿童成绩很差,可能不及格,有的儿童成绩能达到班级的中等水平。学习成绩下降的时间也不一致,有的在开始入学后就出现,多数在3年级以后出现,少数在初中才发生。 
      一般各门功课都会下降,但随儿童对不同科目兴趣的不同而有区别,不喜欢的下降明显,感兴趣的保持较好。学习成绩与智力水平高低、儿童本身认知特点、是否合并学习障碍、学习行为、学习兴趣和家庭背景等心里社会因素有关。 
      有些患儿成绩下降明显,甚至到初中后才表现出,可能是他们的症状相对较轻、智力水平高、家庭对儿童的管理比较成功。另外,多动症患儿成绩往往具有很大的波动性,家长与老师管得严格一些时就上升,放松管理后又下降到低谷。
      多动症儿童几乎90%学习成绩差。 
    感知觉功能异常 
      多动症一般没有神经系统的异常,但是部分患儿存在感知觉功能以及中枢神经生理功能的异常。翻掌等活动不灵活,拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙,手-眼协调性差,视-运动功能障碍,视-听转换障碍,空间位置障碍,左右分辨困难,眼球轻微震颤,阅读时眼球运动不协调,认字时把偏旁相近的字搞混淆,如6与9,b与p之间区分困难。
    品行问题  
      部分多动症伴有违抗性、攻击性和反社会性行为,如在家违抗父母的命令,故意与父母对着干,在学校不听老师的话,违反学校纪律。说谎,打架,逃学,旷课,外出不归。这些患儿可能同时符合品行障碍或对立违抗性障碍的诊断标准。
研究发现13.8%的多动症儿童同时伴有品行障碍。
    社交问题 
      大约一半以上多动症有社会问题,他们常常在学校很孤独,感到没有朋友。发生这些问题的原因是他们在与小伙伴的交往中常常以自我为中心,对别人发号施令,干扰别人游戏;他们常缺乏社交技能,不尊敬长辈,不能与小伙伴合作,在游戏时不守规则,不能依次轮流等待。 
      他们不能体察别人的感受,例如开玩笑引起别人恼怒时不能及时转换话题;对人有敌意,遇事总是从坏的方面猜测别人,在和同学产生矛盾时常采用语言和躯体攻击的方式解决……因而不受小朋友欢迎。为此他们总喜欢找和他们一样有类似行为的孩子在一起玩。如果儿童合并对立违抗障碍和品行障碍,其社交问题往往更严重。影响社交关系的另一个原因是这些儿童自我调节情绪存在困难。 
    情绪问题
      情绪问题在多动症中也比较多见,如表现烦躁不安、激惹、不高兴,遇到不愉快的事不能通过自我调节来缓解自已的不快,而总是发脾气,起极端,甚至出现对抗大人。攻击他人的行为。 
      多动症患儿常常伴有自我评价降低,自信心差,把自已看成是不快乐、不幸福、不成功和无能的人。国内万国斌(1993)曾以Piers-Harris儿童自我意识量表评价多动症患儿的自我意识状况,发现他们对自已总的评价以及行为、智力与学校情况、幸福与满足感等方面的评价低于正常儿童,比正常儿童更加焦虑和不合群。这一结果反映了多动症患儿的自我意识水平偏低,同时也反映了他们有情绪异常。
      这些儿童由于注意力障碍、多动、冲动控制力差等症状的存在,导致学习成绩低下,生活中经常受到挫折和失败,受到同伴的排斥,因而变得缺乏自信和自尊,导致自我意识水平的降低,这是多动症患儿自暴自弃、向品行障碍发展的一个重要中间环节。另外由于他们的行为不能符合大人的要求,而外界环境可能又给他们过高的压力与批评指责,自身状态与环境之间出现冲突,从而产生情绪问题。  
    ADHD: There’s more?!?
    40-60% of children with ADHD have a co-existing condition.
    50% have a learning problem or dyslexia.
    Other co-existing conditions:
    Disruptive behavior.
    Mood disorder.
    Tics/Tourette’s syndrome.
    发病的原因
      1、遗传因素:研究发现在多动症家族成员中,患多动症的比例较其他家族成员明显增多,而且,男性成员中酗酒、反社会人格的比较多,女性成员中癔症比较多。双生子研究也发现,单卵双生子的同病率为51~64%,双卵双生子的同病率也达到33%左右,两者的同病率明显高于正常双生子。确定的多动症的遗传方式到目前为止还不清楚,多数认为它是多基因多阈值的遗传方式。
发病的原因
      2、大脑发育延迟:临床观察发现,多动症患儿往往存在围产期并发症多、开口说话比较晚、动作笨拙、精细运动不协调、伴随遗尿遗粪症的比较多。
发病的原因
      3、精神生化的改变:体内的去甲肾上腺素、血清素(5-羟色胺)和多巴胺三种神经递质在多动症的发病中起重要作用,去甲肾上腺素和血清素在体内浓度减少或功能下降,多巴胺的浓度增大或功能增强是多动症的基本生化改变。
发病的原因
      4、社会心理因素:社会心理因素在多动症的发病中多数起到诱发作用,这些社全心理因素主要包括家庭气氛紧张、父母不和、养育者有过于追求安静的性格、父母离异、父母教育子女的观点不一致、学习负担过重、学习习惯不良、缺乏母爱或者母爱被剥夺、家庭成员的反社会人格、老师教育方法不当或缺乏对孩子的理解等等。 
    可能造成儿童多动症的母亲孕期的不利因系 
      多动症儿童母孕期导常史的有相当大比例,母孕期(尤其是妊娠早期)感染、中毒、服药、饮酒和吸烟、X线照射等有害物质的暴露以及应激,剧烈的情绪改变,精神病史等皆可以影响神经发育。这些因素可以导致胚胎神经发育早期的宫内损害,致使之后的中枢神经系统发育障碍,出现神经系统软体征和轻微躯体异常。例如动作笨拙,翻掌、手指运动不灵活,系鞋带、扣纽扣不灵便,空间位置觉障碍及其他神经系统软体征。
    造成多动症的环境因素 
      1、家庭因素:做父母的经验有限,慢性酒精中毒,家庭内暴力,对子女的性虐待、躯体虐待和心理虐待,家庭经济因难,住房拥挤,忽视孩子的物质和心理需求,缺乏父母照顾,家庭气氛紧张,家庭环境差,分居或离异家庭,父母死亡,居无定所,在一些关键问题上父母观点不一致或者存在严重冲突,对孩子的成功抱有较高的期望,给予较大的压力,教育方法不当等等。
造成多动症的环境因素 
      2、家庭外的因素:学校因素是不可忽视的原因之一,学校风气不正,学习观点不明确,学习没有兴趣,学习压力过重,过分强调分数而忽视心理健康,学校气氛活拨不足严肃有佘,老师教育方法不当等。社会因素主要有:城市化和现代化步伐增快,电影电视内容的影响,电脑游戏的引诱,人们世界观、人生观和价值观的改变,社会道德规范的削弱等等。
      当许多孕妇在医院生育热衷于选择剖宫产时,医院中传出的关于多动症的消息令人担扰,在多动症孩子的求治人群中,剖宫产的孩子占到七成。
剖宫产因产道的改变,使孩子降临人世时的“环境”变化,正常产道生产过程带来的神经接触等感觉破坏,从而使孩子在成长过程中易得多动症等疾病。
    多动症的诊断
      A. 必须符合第一或第二点: 
      1 、下列注意力缺失症状/冲动多动症状中,必须有6种(或6种以上)症状在过去6个月内持续出现,而且其程度与孩子年龄该有的发展不成比例且不合常理。 
    注意缺陷的诊断
      1) 常常无法专注于细节,或在做学校功课、家庭作业及进行其他活动时,常因为粗心大意而犯错。 2) 常常无法长时间专注于所做的事情或游戏上。 3) 别人对他说话时,似乎常常不专心听。 4) 常常不完全按他人的指示行事,并且不把自己的学校功课、其他事情或工作义务完整做完(不是因为叛逆行为或理解力不足的缘故)。  5) 常常无法有系统地做事情和活动。 6) 常常逃避、厌恶,或心不甘情不愿地执行需要持续花费心神的任务(如在课堂上或做家庭作业时)。 7) 常常遗忘做事情或活动所需的工具(例如玩具、作业本、书或文具用品)。 8) 常常因为外在事物而分心。 9) 日常生活中老是忘东忘西。 
    多动症状的诊断
     1) 手脚总是动个不停,或在椅子上滑来滑去。 2) 在班上或其他必须乖乖坐在座位上的场合时常站起来。 3) 常常跑来跑去,或在不适当场合过度爬上       爬下(青少年或成年人如有这种行为,很    可能只造成主观的多动印象)。 4) 常常无法安静地玩或从事休闲活动。 5) 常常处于忙碌状态,或经常像是被驱赶着去做事。 6) 常常过于多话。
     冲动症状的诊断 7) 常常在别人尚未问完问题时,答案已脱口   而出。 8) 无法耐心等候排队。 9) 常常打断或干扰别人(例如突然插入别人  的谈话或游戏)。  
    多动症的诊断要点 
     A. 必须符合第一或第二点;
     B. 在7岁之前,便已出现某些造成不良后果的多动/冲动或注意力缺失症状。
     C. 这些症状造成的障碍在两个/两个以上的领域出现(例如在学校、工作场所或家庭)。
     D. 必须在社会和/或学校行为或活动方面具有明显医学意义的障碍现象。
     E. 症状不全是在深度发展障碍、精神分裂症或其他精神障碍的发病过程中才出现,并且也无法用其他障碍或更贴切地加以描述(例如情绪障碍、害怕障碍、分离障碍或人格障碍)。
    多动症的治疗
      药物治疗被视为儿童多动症最重要的治疗之一。事实上,在治疗儿童多动症中药物是儿童精神科用药中研究得最广泛、最深入的一类。  
      在中枢兴奋剂中,目前主要有利他林(哌醋甲酯)、右旋安非它明、匹莫林。这些药物是治疗儿童多动症最常选择的药物,只要剂量达到需要,就会立即起作用。虽然患者对这些药物很少产生耐受性,但随着孩子年龄越来越大,往往需要增加剂量才能获得满意的疗效。 
    注意力练习的建议 
     图画猜谜 让孩子在两张或多张图画中找出不同点。某些杂志上有这类图画。
     替代游戏 让孩子在不同的房子、汽车、树木、动物……之间找出不同点。
     看图说故事 你和孩子轮流巨细无遗地描述简单的图画(例如图画故事、漫画、报纸插图或照片)。 
    注意力练习的建议
      领航员游戏 让孩子在一段他所熟悉的路段扮演领航员,指导驾驶如何走到目的地。为此他必须仔细观察周围环境,以免错过需转弯的岔路等。
      描述叶子或石头 游戏一方(甲)向另一方(乙)描述一件东西,而乙看不到那件东西。这个游戏同时也在训练孩子从他人角度看事情的能力。
      倾听练习 让孩子重述一个节目。父母可以通过结构性问题(如“节目一开始是什么?”、“然后发生了什么事?”、“还有什么是你觉得很重要的?”)来引导孩子叙述。
    注意力练习的建议
      练习“三思而后行” 所有情境皆适合用来练习“勿冲动行事”,要先思考后再行动,例如购物(“停!我必须先列一张购物清单;把钱包和购物袋找出来;将空牛奶瓶放进袋子……”)、烤蛋糕(“停!我必须先看看是不是所有材料都齐全了;烤箱是否需要先预热;每一个步骤该做什么?”)、洗车、洗衣服、种花或堆乐高玩具。  
    对多动症的误解 
      在20世纪80年代,是国外研究多动症原因最多的时候。通过研究证实以下因素不是造成多动症的原因:
     1、铅:铅和其他重金属一样,轻度中毒可以造成注意力不集中,记忆力下降,严重中毒可以引起脑病,但是铅与多动症无明显的困果关系。
对多动症的误解
      2、食用糖:20世纪80年代中期,在美国食用糖被认为是多动症的罪魁祸首,美国国立精神卫生研究所、依阿华大学和肯塔基大学的研究者通过严格的研究,并未发现食用糖与儿童行为、注意力和学习问题之间存在任何关系。
      3、微量元素:微量元素如锌、铁、锰、铜等是儿童生长发育必不可少的营养物质,就每一种微量元素而言,缺乏未必就会导致多动症,况且只要能正常进食,微量元素一般不会缺乏。 
对多动症的误解
      4、冷光:20世纪70年代,曾有人认为冷光如荧光可以造成多动症,因为它可能产生轻微的放射线和辐射。经过研究这种说法也是站不住脚的。
      5、食品添加剂:曾一度认为食品添加剂如食用色素、香料、防腐剂甚至某些饮料如可口可乐、冰淇淋是导致多动症的原因,最终未能发现它们与多动症之间的因果关系。
    多动症不治疗的危害 
     (1)对个人的危害:轻微多动症儿童只是在学习上不能专习,不能主动去学,造成学习成绩下降;在行为上不能自控,表现为不服管束,被人岐视。重症多动症儿童则学习成绩明显下降,不能跟班,难以读完小学及初中;在行为上惹是生非,干扰他人。随着年龄增长,因无自控力易受不良影响和引诱,可发生打架斗殴,说谎偷窃,甚至走上犯罪的道路,国内曾对1292名违法犯罪青少年调查,发现其中有978名学龄期曾被诊断为儿童多动症,患病率为75%。 
多动症不治疗的危害 
     (2)对家庭的危害:多动症儿童不仅学习成绩较差,还厌学,逃学,扰乱课堂秩序,因此常常被老师叫去批评,使家长又羞愧又恼火,回家后便对孩子施行责骂,棍棒教育,有的高价聘请家庭教师,浪费大量时间和金钱也无济于事,有的使孩子对家长产生对抗,仇恨情绪,影响家庭和睦。
      (3)对学校的危害:在学校里,多动症儿童经常扰乱课堂秩序,打架斗殴,偷窃破坏,成绩低下,即使老师花很大精力也收效甚微,教学质量受到影响,老师特别恼火,总想把他们开除。
多动症不治疗的危害 
     (4)对社会的危害:多动症儿童如不及时治疗,成人后由于自控能力差,容易冲动,往往屡教不改成为惯犯,影响社会安定及他人人身安全。

                                                          再    见

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