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防治脂肪肝
[发布时间] 2007/4/27    [浏览次数]
防治脂肪肝
 
福建省立医院消化内科    林志辉
 
脂肪肝是指由于大量饮酒、肥胖、营养过剩或不良等原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多所产生的病变。正常肝内脂肪占肝重量的3%-4%,如果肝内脂肪含量超过肝重的5%即为脂肪肝,严重者脂肪含量可达40%-50%,脂肪肝内蓄积的脂类主要是甘油三酯。根据起病方式及病程,脂肪肝有急、慢性之分,通常所指的脂肪肝主要指慢性脂肪肝,根据是否有大量喝酒分为酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病。
    许多调查显示,我国人群中脂肪肝的发生率有明显升高的趋势。广州市对5个点的街区和村庄40岁以上的3202人进行了整体人群调查。通过问卷、B超和抽血等检验,结果显示:调查对象中非酒精性脂肪肝总患病率达到16.8%,其中城市人口17.5%,农村16.6%。广东人,尤其是城市人群脂肪肝的患病率已经接近欧美发达国家,例如美国的20%,而且高于日本的14%。调查还发现,肥胖和脂肪肝关系非常密切。体重指数正常者脂肪肝的发病率为4.6%,体重指数超重者发病率则达到31.9%,肥胖者发病率超过50%,糖尿病患者患脂肪肝的比率会增加63%。
但是,由于早期脂肪肝几乎没有任何症状,所以九成以上患者不知道自己的肝脏有问题。事实上,脂肪肝对人体的危害不少。脂肪肝患者中有5%-10%的人会在5年内发展为脂肪性肝硬化,1%左右的人有可能会发展为肝癌。尤其需要重视的是,非酒精性脂肪肝患者往往容易或已经合并有高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸的代谢性疾病,成为所谓“代谢综合征”的一部分,给健康带来巨大隐患。
脂肪肝的高危人群:
1.嗜酒、酗酒的人:酒精对肝细胞有较强的直接毒害作用,可使肝对脂肪的分解代谢发生障碍,并促进脂肪转运到肝脏和减少脂肪从肝内的运出。所以长期饮酒及酗酒的人,肝内脂肪酸最易堆积,造成酒精性脂肪肝。其病变程度与饮酒(尤其是烈性白酒)总量成正相关。
2.肥胖的人:约有50%的肥胖症的人合并脂肪肝。其主要原因是肥胖者血液中含有大量游离脂肪酸,源源不断地运往肝脏,大大超过了肝脏的运输代谢能力,便会引起脂肪在肝内堆积而造成肥胖性脂肪肝。
3.营养过剩的人:营养过剩,尤其是偏食荤类、甜食的人,由于过多摄入高脂、高糖食物,使肝脏负担增大,脂肪的代谢平衡状态发生紊乱,造成过剩的脂肪堆积于肝脏。
4.营养不良的人:人为地节食、长时间的饥饿、神经性厌食、肠道病变引起吸收不良、热能供应不足、蛋白质供应低下,导致脂肪动员增加,大量脂肪酸从脂肪组织释出进入肝脏,使肝内脂肪蓄积而造成营养不良性脂肪肝。所以,不适当减肥也可能造成脂肪肝。
5.活动过少的中老年人:进入中老年之后,由于生理机能减退,内脏功能退化,代谢功能下降,若活动及体育锻炼减少,体内脂肪转化为能量随之减少,过剩的脂肪易于堆积肝脏而形成脂肪肝。
   6.其他:患肝炎、高脂血症、糖尿病等疾病,药物中毒、化学物质中毒、孕妇及某些家族性代谢性疾病均可导致脂肪肝。
脂肪肝对人体造成的危害可以有以下几方面:
1.对肝脏的损害:脂肪在肝细胞内的堆积进一步加重肝脏负担,降低了其功能,使肝脏合成的磷脂、血浆脂蛋白减少,进而影响其他营养素、激素、维生素的代谢。长期的肝细胞变性会导致肝细胞的再生障碍和坏死,进而形成肝纤维化、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭。
2.促进动脉粥样硬化的形成:脂肪肝患者常伴有高脂血症,血液粘稠度增加,其中的低密度脂蛋白(LDL)因其分子量极小,很容易穿过动脉血管内膜在血管壁沉着,使动脉弹性降低,管径变窄,柔韧性减弱,血管硬化,最终导致血液循环障碍,血管破裂,危及生命。
3.诱发或加重高血压、冠心病:动脉硬化与高血压、冠心病的关系十分密切,研究表明,酒精性脂肪肝患者合并高血压、冠心病,容易导致心肌梗塞而猝死。
4.诱发或加重糖尿病:据调查糖尿病患者中合并脂肪肝约50%,脂肪肝患者中合并糖尿病的约30-40%,两者兼有的话将给治疗带来更大的困难,顾此失彼,加速病情发展。
5.乙肝合并脂肪肝加快向肝硬化发展:临床调查发现,慢性病毒性乙肝、丙肝合并脂肪肝会增加肝纤维化的发生和发展,缩短慢性肝炎向肝炎后肝硬化的发展时间。
6.脂肪肝的其他危害:脂肪肝常常影响消化功能,使脂类的吸收发生障碍,能量代谢紊乱,降低机体免疫功能, 出现消化不良,食欲减退,腹泻等消化道症状,鼻血、牙龈出血、女性月经不调或闭经,男性乳房发育及性功能减退等。还常影响胆囊的功能,临床研究也证实:脂肪肝患者中约20-30%伴有慢性胆囊炎、胆石症。脂肪肝会降低人的生活质量。
脂肪肝的临床表现:脂肪肝的临床症状一般与脂肪肝的严重程度有关。轻度脂肪肝多无症状,常于体检B超时被发现,易被忽视。据调查,约25%以上的脂肪肝临床上可以无症状。有的仅有疲乏感,而多数脂肪肝患者较胖,故更难发现轻微的自觉症状。中度或重度脂肪肝特别是病程长、并发脂肪性肝炎、进展性肝硬化者,临床表现可较明显,可有类似慢性肝炎的症状,如食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。当肝内脂肪沉积过多时,可使肝被膜膨胀、牵拉,会引起右上腹疼痛或压痛。若肝细胞脂肪堆积压迫胆管时,可造成胆汁排泄受阻,出现黄疸。此外,脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝以及合并肝硬化的患者可以有腹水和下肢水肿等。
脂肪肝的诊断:由于脂肪肝早期常无明显症状,不易被患者所察觉,所以易被忽视。脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查,特别是B超和CT,但要确诊还有赖于肝组织活检。
  1.病史、临床表现:病史中注意可能有长期饮酒史或有糖尿病,肥胖、营养不良及中毒性肝损伤等。脂肪肝临床无特异性症状。约半数病人可无明显自觉症状,部分患者有易疲劳、食欲降低、腹胀、肝区不适或隐痛、恶心、暖气等。部分患者可触及肝肿大,并可有轻度压痛。
2.实验室检查:可有血浆球蛋白变化,特别是α1、α2及β脂蛋白增高,肝功能检查中可有GGT、ALT、AST活性轻度增高或正常。但这些均非特异性的变化。
3.影像学检查:包括B超、CT和磁共振(MRI)检查:B超具有经济、迅速、准确、无创伤等优点,目前是脂肪肝首选检查方法。脂肪肝B超检查可见肝实质呈微细致密的强反射光点,深部组织回升减弱。B超可以检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝,对于肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,B超诊断敏感性可达90%以上。
CT扫描示肝脏密度比其他脏器(如正常脾脏、血管)低下,一般认为其诊断特异度较B超高,对脂肪肝有诊断、分型、量化及鉴别诊断的意义。尤其对局限性脂肪肝,能更清楚地与肝癌、肝血管瘤、肝脓肿等相鉴别。但其价格较高,而MRI价格较CT更昂贵,对脂肪肝的诊断优势不明显。。
4.肝活检:获取肝组织进行病理检查,可对脂肪肝作出确诊。肝的活检是诊断脂肪肝的金标准。在B超的引导下进行肝穿刺活检,可以提高穿刺准确性,最大限度地减少肝脏损伤。但因其是创伤性检查,有一定的危险性,故不作为常规检查。目前多用作局灶性脂肪肝与肝癌等鉴别诊断之用。
脂肪肝的治疗:目前对脂肪肝的治疗主要是去除病因,在调整饮食的同时,可选择适当的保肝、降脂药物,并辅以对症治疗。早期诊断、早期治疗能有效地控制脂肪肝的进一步发展,并可使脂肪肝逆转。治疗方法主要包括如下几点:
1.去除病因,治疗原发病:去除病因,控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。 如戒酒、减肥、控制高血压、糖尿病等。
2.调整饮食,纠正营养失衡:调整饮食是脂肪肝治疗的重要环节。原则上应摄入新鲜蔬菜、瘦肉(以牛肉、羊肉为主)和富含亲脂性物质的膳食,以使体重接近正常。需要注意的是,脂肪肝病人的饮食中仍要含适量的脂肪,并注意控制糖类的摄入。因为摄入不含脂肪食物时,机体仍可从糖类及氨基酸前身物质合成脂肪,而摄入过多的糖类(特别是甜食)又可增加胰岛素分泌,促使糖转化为脂肪。此外还应根据不同病因、不同病情确定饮食构成。
3.增加运动:纠正不良行为及自我保健意识的教育,以维持理想体重及相对正常的血脂和血糖水平。运动治疗对于肥胖病、糖尿病、高脂血症等所致脂肪肝的消退尤为重要。
4.药物治疗:仅起辅助作用,主要以促进肝内脂肪消退,防止肝细胞坏死、炎症及肝纤维化。如果转氨酶不高,那么说明所患的属于单纯性脂肪肝,这种脂肪肝转化为肝硬化和肝癌的可能性不高;但如果检查显示转氨酶升高,那么就代表脂肪肝已开始朝着脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌的方向发展,要提高警惕并接受相应的药物治疗。胆碱、蛋氨酸及维生素B族和一些血脂调整药常被用来治疗脂肪肝,但大多疗效尚不确切,需在专科医生指导下选用。
5.中医中药,辨证施治:许多中药如丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻等对于脂肪肝有效,可按照中医辨证施治的原则组方,以减轻症状。但应注意中药治疗脂肪肝并非十分有效,且长期服用中药也有毒副作用。
脂肪肝的预防:脂肪肝的发生主要与肥胖、糖尿病、嗜酒等多种因素有关,故必须采取综合的预防措施才能收到较好的效果。根据脂肪肝的流行因素,可以采取以下相应的防治措施。
1.科学合理的饮食制度:调整膳食结构,坚持以植物性食物为主,动物性食物为辅,能量来源以粮食为主的传统方案,以防止西方社会“高能量、高脂肪、高蛋白质、低纤维素”膳食结构的缺陷,从而防止热量过剩,预防肥胖病、糖尿病、高脂血症和脂肪肝的发生。
2.纠正不良饮食习惯及戒酒:一日三餐定时定量,早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱,避免过量摄食、进零食(特别是甜性零食)、吃夜宵等不良习惯,以免扰乱代谢功能,诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝的发生。对常年嗜酒者来说,彻底戒酒是预防酒精性肝病的唯一有效方法。人体如果连续三个月每天摄入的酒精含量超过40克,肝脏就会出现不同程度的损害。每天喝超过一瓶的啤酒,脂肪肝的患病率将成倍增加,此外酒精浓度越高的酒类,例如喝白酒喝洋酒喝得越多,得脂肪肝的比例也就越高。
3.中等运动量的体育锻炼:人体对于多余热量的利用,除了转化为脂肪储存外,主要通过体力活动消耗掉。在肥胖病的形成原因中,活动过少比摄食过多更为重要。因此,为了健康的需要,应根据自身情况,坚持参加中等运动量的锻炼,并持之以恒。避免养成久坐少动的习惯。
 4.慎重选择用药,防止药物性肝病:药物均具有两重性,有治疗疾病的一面,也有产生不良反应的有害一面。肝脏是药物代谢的主要场所,用药不当极易产生药物性肝病。故严格掌握用药指征,合理调整药物剂量和疗程,避免长期应用四环素、糖皮质激素、合成雌激素及某些降血脂药物,以防药物性脂肪肝。
5.定期查体,有效地控制病情:对于有肥胖症、糖尿病、高脂血症和脂肪肝家族史的个体,应有自我保健意识,定期查体,以早期发现肥胖症、糖尿病等疾病,阻止病情发展。
    脂肪肝的预后:单纯性脂肪肝如能及时去除病因和控制原发疾病,肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。例如:酒精性脂肪肝患者必须戒酒;药物性脂肪肝要及时停药;工业毒物性脂肪肝应脱离有毒工作环境;营养不良性脂肪肝需补充热量和蛋白质;肥胖性脂肪肝要有效控制体重和减少腰围。发展为脂肪性肝炎病变的患者完全康复常需半年乃至数年以上时间,少数患者即使去除病因仍可进展为不可逆转的肝硬化。因此,强调加强脂肪肝的早期诊治,部分脂肪肝患者难以康复的原因可能是治疗不及时、治疗方法不当以及疗程不够长。
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