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股骨头坏死
[发布时间] 2007/4/30    [浏览次数]
股骨头坏死
                         福建省立医院副主任 徐杰
骨坏死又称缺血性坏死,无菌性骨坏死或骨栓塞等。骨坏死病因复杂,其确切的病因尚未明瞭,在诊断、治疗、预后判断及干预等方面尚有许多难点。日本厚生省将此病列入难治性疾病,并于1975年成立了特发性缺血性股骨头坏死研究委员会,1992年被指定为经费资助性疾病。美国也把此病列为尚为解决的疾病,投巨资研究。
    我国骨坏死的确切发病率尚不清楚。据资料,美国每年新发股骨头坏死为1.5万~2万例,全国累积此病例在30万~60万之间。日本厚生省统计1994年新发病例为4000例。以此推算,我国新发病例每年应在7.5万~15万之间,累积病例在150万~300万之间。由于我国滥用皮质类固醇较普遍,酗酒现象严重,因此实际发病人数还会高于此数。
  骨坏死是一种渐进性的可影响全身许多骨髂的疾病,以股骨头坏死最常见也危害最大,其次可累及膝、肩、踝、腕及骨干。据可靠依据推测,我国股骨头坏死每年新发病例在15~20万之间,累积需治疗的病例在500~750万之间。骨坏死分为创伤性和非创伤性两大类。前者主要由髋部损伤(骨折、脱位)引起,后者在我国主要由过量过时使用皮质激素(强的松、地塞米松等)及长期过量酗酒引起。此类骨坏死称为非创伤性骨坏死,它的预防和治疗是研究的重点,因为它主要累及中青年(20~50岁),80%以上会累及双侧股骨头。未经有效治疗,约80%的股骨头坏死会在1~4年内进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷,87%的股骨头会在2年内进展到需作人工关节置换的程度。
    由于非创伤性股骨头坏死多为中青年,人工关节置换术的长期(15~20年以上)优良疗效仍不理想(70%左右),因此寻求保存患者自身关节的科学方法为临床急需,提高保存关节的治疗重点在于早期诊断,早期治疗。
    并非所有应用激素和酗酒者均会发生骨坏死,资料表明发生率在1/3左右,原因在于这些患者存在高凝、低纤溶异常及特殊基因。因此对必需使用激素者,事先查血,明确是否为高危者,事先有效干预,可望减少骨坏死的发生。
    并非所有股骨头坏死均需治疗。对坏死面积小(<15%),无临床症状者可单纯观察而无需治疗。采用核磁共振扫描(MRI)通过计算可准确得知坏死面积。对坏死面积大(>15%),即使无临床症状也应积极治疗,因为坏死面积超过30%的患者,股骨头塌陷率超过80%。因此对预计塌陷者应针对患者的情况和要求制订科学的个体化治疗方案非常必要。
    并非所有坏死股骨头均需手术。对坏死面积在15%~30%,坏死灶远离关节面(>0.5cm),以硬化为主且临床症状不重者可采用非手术治疗(药物、电磁场、体外震波等)。毫无疑问,必要的手术治疗对保存患者自身关节有非常重要地位。
    并非所有的股骨头坏死均会进展到需置换人工关节的程度。对早、中期坏死及时采取有效的保头手术,可使70%~80%的患者免于或推迟人工关节置换术。
    现代人工关节置换术已取得重要进展,随材料、手术技术、导航及微创概念的发展,位置良好的人工关节使用寿命超过20~30年已不是神话。因此,对坏死已进展到晚期,关节功能已严重受损,应毫不犹豫地接受人工关节置换。
股骨头坏死人工置换术

(1)人工关节的种类及材料:
    股骨头坏死如能早期诊断和治疗可使70%以上的患者避免或延缓人工关节置换术。但由于在我国,延误诊断,不规范治疗较普遍,使许多股骨头患者就诊时已属晚期(III、IV期)其他方法已很难奏效,不得不行人工关节置换。随人工关节材料的改进,假体设计改进及医师技术的熟练,人工关节置换术的疗效在迅速提高,过多的顾虑也是不必要的。人工髋关节的种类包括:①股骨头表面置换;②人工股骨头置换;③全髋人工关节置换。常用的人工关节植入材料有:①金属合金; ②高分子材料;③陶瓷材料。根据人工全髋关节假体不同的固定方法,分为:①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。
  (2)人工关节的使用寿命是多长?
    对于即将施行人工全髋关节置换术的患者,最为关心的是人工关节的使用寿命。虽然近十年来人工全髋关节置换在国内得到广泛开展,且骨科医师技术日趋成熟,但缺乏更常时间的随访结果。据国外多中心、大样本、长时间的研究结果,20年人工关节存活率达80%,30年存活率为64%,即人工关节置换后20年约 80%患者的人工关节仍可以用下去,30年后为64%的患者,而他们所使用的假体为上世纪70或80年代设计的。进入二十一世纪,现在人工全髋关节假体的材料选择及设计更为合理,手术技术广泛提高,预计假体的使用寿命将更长,疗效更乐观。
  (3)微创手术在人工关节置换中的应用:
    随着人工全髋关节置换手术技术的不断发展,使小切口微创全髋关节置换术成为可能。我院其切口长度在 10cm以内,手术时间没有延长甚至可以缩短。此项技术不仅仅意味着单纯的切口小,其技术焦点是减少对韧带、肌肉及骨组织损伤,安全、有效、可重复、经得起时间的考验。其优点为:①小切口美观(可采用皮内缝合);②术中关节周围软组织创伤小,出血量减少,术后伤口疼痛减轻,并发症少;③早期既恢复日常生活与功能。患者术后第2~3天即可扶拐下地行走,大大地减少了围手术期的并发症。
小切口微创全髋关节
 
股骨头坏死非手术治疗
 
并非所有的股骨头坏死均需手术治疗,对坏死面积小于15%,或虽然大于15%而小于25%的非负重区坏死且无症状者可不治疗,只需严密观察即可。常用的方法有:药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等,此对I期甚至II期可以试用。坏死面积大于30%应密切观察。
    ⑴药物治疗:
    改善局部血循环的药物:如靶向前列腺素E和川芎嗪等;
    抗凝药物:如低分子肝素;
    降脂药:如他汀类降脂药;
    抗骨质疏松药:如阿仑磷酸钠;
    其它药物:非类固醇抗炎类药物—缓解关节疼痛等症状,利于恢复关节功能,防止产生关节畸形;保护关节软骨类药物(维骨力)— 有修复关节软骨的作用,保护及延迟关节软骨的破坏。
    ⑵高频磁场:治疗早期股骨头坏死的辅助手段,可改善微循环,促进血管向坏死灶长入,对缓解疼痛症状有较好的疗效。
    ⑶体外震波:用于治疗早期股骨头坏死,利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点,消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡作用,从而促进修复。
    ⑷高压氧:用于治疗I期股骨头缺血坏死,患者在高压氧舱内用面罩吸入100%氧气,在2~2.4个大气压下持续90分钟/每日,每周6次,共治疗100次。
    ⑸保护性负重:主张患者扶双拐行走,但不主张用轮椅,因为可发生废用性骨质疏松。
 
手术治疗股骨头坏死保存股骨
 
对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30%者,非手术治疗的疗效是不好的,此时应采取保存股骨头手术,可望取得良好疗效。
  (1)自体骨髓干细胞移植:每次抽取150毫升左右骨髓,经细胞分离器分离出骨髓细胞,压缩至7~10毫升,利用X线透视或导航引导下细针对骨坏死区多处穿孔,将压缩的骨髓细胞加骨诱导因子(BMP2)加压打入减压区。
  (2)经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压,打压植骨术:此种方法适用于坏死界限清楚,坏死区靠近关节面,坏死面积大于15%~30%以上的II期或III 期早期中青年患者。在X线引导下,通过髋前小切口(5厘米左右)将坏死骨刮除,打压将自体骨,人工骨,BMP2等植入。
  (3)病灶清除、带血管腓骨移植:适用于III期早期及IV年轻患者(小于40岁)患者。此手术创伤稍大,且要两处切口,但所切取的腓骨植入后带血运(活骨)且有较好的机械支撑作用,因此用于已经开始塌陷的股骨头是可取的。
  (4)截骨术:对部分年轻患者(小于45岁),坏死灶位于负重区,而非负重区无骨坏死,则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与外翻截骨术,使坏死灶移至非负重区,而将正常软骨面转至负重区,以保护股骨头不塌陷。
  (5)应该明了,保存股骨头的手术使为了避免或延缓人工关节置换手术的时间。因为不管如何努力,总有部分股骨头坏死患者最终需要做人工关节手术,因此,保存股骨头的手术治疗尽量不要遗留给做人工关节手术的困难,从上述几项手术中,(1)、(2)、(3)较符合此情况。
    目前有些医疗单位热衷于血管介入治疗,此疗法可能有害无益。因为根据心脏血管和脑血管栓塞的治疗经验,在栓塞后6~12小时进行溶栓才有疗效。而股骨头坏死一旦确立诊断血管栓塞一般均在3月以上甚至更长,要将血管的栓塞溶掉使不可能的。血管内插管不可避免损害血管内皮,会使未损害的血管损伤加重缺血。
 
徐杰 福建省立医院骨二科 门诊 时间 周一下午 周四上午 周日
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