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内镜中心临床特色项目--消化内镜诊疗知识简介
[发布时间] 2013/11/12    [浏览次数]

1. 概念
消化内镜是指用于诊断和治疗消化道疾病的各种内镜,是消化内科医生诊治疾病不可缺少的重要工具。目前常用的有上消化道镜(俗称胃镜)、十二指肠镜、下消化道镜(俗称结肠镜)、腹腔镜及超声内镜等。胃镜用于食管、胃及十二指肠上段疾病的诊疗,十二指肠镜主要用于胰胆管疾病的诊疗,结肠镜用于直肠和结肠疾病的诊疗,腹腔镜则用于腹腔内脏疾病的诊断和治疗,此外,尚有用于小肠疾病诊断的胶囊内镜和双气囊推进式小肠镜等。
2.消化内镜的用途
消化内镜检查能够在直视下观察消化道粘膜的细小病变,即使几毫米的早期肿瘤也容易发现,这是目前发现食管、胃肠道微小病变最好的诊断方法。在检查时不能肯定的病变,同时还可以通过取活组织标本做显微镜检查以明确病理诊断,以便进行有的放矢地治疗。通过十二指肠镜进行的逆行胰胆管造影(ERCP)可以准确地了解胆总管、左右肝管及胰管有无狭窄、梗阻及其原因等。腹腔镜则能在直视下观察消化道及腹腔内脏浆膜面的细小病变,对腹腔结核、腹腔肿瘤及早期肝硬化等疾病的诊断有特殊价值。胃肠镜检查的用途,简言之主要有:
(1) 可直接观察胃肠道粘膜的形态变化;
(2) 可发现X线不能显示的表浅溃疡或肿瘤;
(3) 对原因不明的消化道出血有鉴别诊断意义;
(4) 可以鉴别溃疡病与各种炎症、良性溃疡与癌性溃疡;
(5) 可在内镜直视下进行粘膜活检,以明确疾病的病理诊断。
消化内镜不但在消化系疾病的诊断上起着十分重要的作用,还可用于许多疾病直接的治疗。消化内镜治疗,由于具有传统方法不能比拟的简便、快捷、微创、效佳、痛苦少、恢复快、并发症少、费用低等优点,在消化系疾病治疗中的重要作用已日益显现,深受患者欢迎。目前我科已开展的消化内镜治疗项目主要有:①胃肠息肉高频电切除术;②胃肠、食管早期浅表癌粘膜切除术;③食管良恶性狭窄(如贲门失弛缓症、术后吻合口狭窄、酸碱烧伤、晚期食管癌等)的气囊扩张、微波烧灼及安置金属支架等治疗;④食管静脉曲张破裂出血的硬化剂注射及皮圈套扎治疗;⑤非曲张静脉性消化道出血的局部喷洒止血药及安置金属止血夹等治疗;⑥晚期消化道癌局部注射化疗药、生物制剂及微波烧灼等治疗;⑦食管、胃异物取出等;⑦胆总管结石、蛔虫、肿瘤引起的胆道梗阻、炎症,通过内镜下十二指肠乳头括约肌切开置管引流、取出梗阻物、安放支架引流等。
3.哪些人应作胃镜检查
下列情况一般应作胃镜检查:
① 进食不畅、上腹部不适(如胃痛、烧心、纳差、恶心)怀疑食管胃病者;
② 急性上消化道出血(如呕血、黑便)及原因不明的慢性贫血;
③ X线检查发现食管、胃及十二指肠溃疡、肿物及其他病变不能明确性质者;
④ 各种胃病(萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃)的随访;
⑤ 怀疑食管、胃异物。
4.哪些人应作结肠镜检查
下列情况一般应作结肠镜检查:
① 原因不明的下消化道出血(如血便);
② 原因不明的慢性腹泻;
③ 顽固性便秘、排便不畅、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变;
④ 疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块;
⑤ 钡灌肠检查怀疑有异常需进一步确诊者。
5.胃镜检查的注意事项
胃镜检查时一般仅有轻微的不适(如恶心、腹胀等),检查过程比较短,通常只需3-6分钟。患者难受的程度主要取决于与医生配合的好坏。胃镜检查应注意以下几方面的问题:
(1) 检查前患者应消除顾虑和恐惧心理,做好积极配合医生完成整个检查的思想准备。
(2) 应将有关的病史资料,如肝功、心电图、以往胃镜、X线检查报告带上,以备医生检查时参考。
(3) 检查前一天晚9时以后不能再进食、服用药物,检查日晨禁止进任何食物、药物及饮料,以免影响观察。
(4) 检查前应松开衣领和裤带,取下眼镜和假牙。以便医生操作,避免假牙脱落,误入呼吸道或消化道。
(5) 当胃镜插入咽喉部时,应遵医嘱做一个吞咽动作,胃镜即可顺利通过咽喉部进入食管,插镜后如感恶心,可做深呼吸,即可缓解。不能用舌头用力顶镜子,以免擦伤口咽、喉部。
(6) 检查过程中,全身应放松,轻轻咬住放置嘴中的口垫,千万不能吐出,以防咬损胃镜。用鼻作平稳呼吸,切忌屏气或频繁打嗝。
(7) 检查中如有口水应从口角流至盘中,不要吞咽,以防流入气管引起呛咳。
(8) 未行胃粘膜活检者,检查后禁水1小时,2小时后方可进食;做了胃粘膜活检者,术后4小时方可进食温热的流质或半流质,次日才能恢复正常饮食。
(9) 由检查引起的咽喉痛和异物感,以及钳取胃粘膜标本后,出现的少量出血,大多能自愈,不需特殊处理。但如果出现黑便,或突然出现腹部剧痛应尽快去医院复诊。
(10) 凡患有胃溃疡、胃息肉,或曾发现胃粘膜肠上皮化生和不典型增生、萎缩性改变者,或做过胃部切除术者,应定期复查胃镜,以便及时发现癌变。
6.结肠镜检查的注意事项
结肠镜检查的成败,肠道的清洁度是关键因素。如果检查时肠道仍有许多粪便,就会影响进镜和观察,甚至不能完成全结肠检查,或因粪便掩盖造成漏诊。因此,检查前肠道清洁准备十分重要。检查前服用泻药是最常用、最可靠的方法。如未泻而采用清洁灌肠法,即使高位灌肠3-4次,通常只能清洁左半结肠。此外,检查前做些饮食上的准备对清洁肠道也有好处。其他注意事项则与胃镜检查大体相似。
结肠镜检查前具体准备如下:检查前3天,停服铁制剂,开始进低渣饮食;检查日晨服用我院提供的泻剂,服药后一定要尽量多饮水,否则难以出现良好的导泻作用;检查日早晨禁食,并将大便彻底排净。
7.内镜下粘膜活检的临床意义
内镜下粘膜活检是胃肠镜检查的重要内容之一,对明确疾病的病理诊断具有重要意义。
当医生认为消化道粘膜病变需要作进一步检查时,即用活检钳从内镜镜身内的一个专用孔道插入,钳取一小块粘膜做病理检查或其他化验检查。这就叫做内镜下粘膜活检。粘膜活检所取的组织极小,一般对胃肠壁不会有什么损伤,患者往往也无任何感觉。
粘膜活检主要有以下用途:
(1) 可以防止误诊:一般通过内镜观察病变的形态,即可初步判明病变的性质,但有时需进一步做粘膜活检才能明确病变的性质。
(2)可以及早发现癌前病变、癌变及其他疾病。
(3)可以确定有无幽门螺杆菌感染:目前已证实,幽门螺杆菌是引起胃炎及消化性溃疡的重要原因之一。胃粘膜活检后将小块胃粘膜放入尿素酶快速检测试剂盒中,1分钟就可确定有无幽门螺杆菌感染。
这里需要特别指出,有些病变在内镜下观察貌似癌变,但病理检查却没有发现癌细胞,这时医生为了防止误诊,会要求患者再次作胃镜及活检,使患者能得到及时、合理的治疗。
8.无痛内镜检查
就是在内(胃、结肠)镜检查之前和检查过程中,通过静脉给予一定量的短速效镇静剂和麻醉剂,使患者在不知不觉之中完成检查。整个过程很短,可于检查结束后数分钟内苏醒。无痛内镜具有下列优点:①消除患者紧张、焦虑情绪,提高对检查的耐受性;②对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉;③胃肠蠕动减少,便于发现微细病变;④减少了患者因痛苦而不自觉躁动引起的机械性损伤的发生。无痛内镜检查由于需使用一些镇静剂和麻醉药,是存在一定风险。但由于这些药物的使用剂量很小,且由技术熟练的专业麻醉师给药,并在多功能监护仪和麻醉机的严密监护下进行,检查室又专门配备了相应的急救器材和药品,因此,出现并发症的可能性极小。我院消化内科学科带头人曾领导、组织、参与1万多例次的无痛内镜检查和治疗,未出现任何并发症。无痛内镜与普通内镜有所不同,凡急性消化道出血、食管胃食物潴留(如贲门失弛缓症、胸腔胃、幽门梗阻)、严重鼾症及严重肠粘连者,均属检查的禁忌证。完成无痛内镜检查之后,患者应完全清醒后在亲属陪伴下方可回家,24小时内不宜驾车、从事机械性作业及需要计算、逻辑分析的工作。
9.超声内镜检查
是近年开发的一种直视性的腔内超声技术,超声探头位于内镜前端,可同时进行电子内镜和超声检查。由于超声探头距病变部位很近,且不受胃肠道气体的影响,能将黏膜下病变及其邻近器官的断层图像清晰地显示在电视屏上。主要用于电子内镜和体外超声等影像技术难以诊断的消化道黏膜下肿瘤的鉴别诊断、食管胃肠癌的病程分期(肿瘤侵润深度、有无周围淋巴结及邻近器官转移)及胰腺肿瘤、胆总管下端结石等疾病的诊断。超声内镜对消化道肿瘤的起源、大小、性质、病期和内镜、外科手术可切除性的判断均具有很重要的价值,具有其它现代影像诊断技术无法替代的作用。在超声内镜引导下,还可直接进行一些特殊的内镜检查和治疗,如细针吸取细胞学检查(FNA)、胰胆管造影术(EGCP)、胰腺囊肿引流术、腹腔神经丛阻滞术(CPN)及瘤体内药物注射等治疗。
10.放大及色素内镜检查
目前的常规电子内镜检查对绝大部分消化道病变都能作出准确的诊断,但对一些微细病变,仍不易察觉,容易造成漏诊。近年来,放大内镜随着清晰度的提高和可操作性的增强,已开始进入临床应用时代。研究表明,放大内镜的放大倍数介于肉眼和显微镜之间,与实体显微镜所见相当,可清晰显示胃肠黏膜的腺管开口和微细血管形态、分布等变化,结合黏膜色素染色,可起到光学活检的作用,比较准确地反映病变的组织病理学背景,区分炎症性、增生性、腺瘤性和癌性病变,提高癌前期病变、平坦和凹陷性早期癌的检出率,此外,对避免不必要的活检创伤、对萎缩性胃炎和幽门螺杆菌感染的可视性非活检依赖性诊断均具有重要价值。
11.胃肠肿瘤的内镜治疗
随着内镜和影像诊断技术的发展,已使消化道表浅、微小肿瘤的检出成为可能。对这些肿瘤外科切除标本的组织病理学分析表明,绝大多数病变并没有癌的转移。日益增多的研究证实,对这些局限性肿瘤用内镜进行局部处理可获得治愈。内镜下黏膜切除术(EMR)及内镜下粘膜下层剥离术(ESD)作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展,由于方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠,近年来得到快速发展,在日本已成为消化道早期黏膜癌的首选治疗方法。对年老体弱不能耐受手术或已不能手术的食管、贲门癌患者,局部微波烧灼则是一项经济、简便的治疗方法。通过内镜活检孔将微波天线置于癌组织表面,局部温度立即上升至250℃-300℃,使癌组织中蛋白发生凝固、坏死并逐渐脱落。另外,微波治疗后的坏死癌组织可释放出变性肿瘤蛋白,刺激机体免疫系统,对残留癌细胞、转移癌细胞起抑制作用。
12.食管静脉曲张的内镜治疗
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一,反复出血的发生率和死亡率很高。对这种危重症的治疗,临床长期以来依赖三腔管压迫治疗,尽管这种传统方法疗效肯定,但患者痛苦大,近期易发生再出血。近年来,经内镜注射硬化剂、栓塞剂及皮圈套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血均获已得满意的疗效。
13.食管狭窄的内镜治疗
食管酸碱烧伤、炎症、动力障碍(贲门失迟缓症)、手术(吻合口狭窄)及肿瘤等均可导致食管狭窄,患者有不同程度的进食困难,重者不能进水,营养障碍。通过气囊、探条扩张器扩张或放置金属支架治疗,可使狭窄解除,进食困难缓解。
14.内镜下胃造瘘术
内镜下胃造瘘术(PEG)国外已广泛应用,成为需长期非经口营养供给患者的首选和主要治疗方法。与传统外科手术法相比,内镜法具有简便、快速(15-30分钟)、安全、不需要特殊麻醉以及术后并发症低的优点,同时术后易于护理、患者易于接受、痛苦少。
15.逆行胰胆管造影(ERCP)检查及治疗
是将内镜插至十二指肠降段,找到十二指肠乳头以后,由内镜活检孔插入造影管至乳头开口部,注入造影剂,作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查,此外,可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗。疑为胆胰疾病者均属适应证。
16.贲门失弛缓的内镜治疗
近年来,随着微创观念的深入,新的医疗技术及设备不断涌现,内镜下治疗贲门失迟缓症得到广泛应用,并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。近年经口内镜下食管肌切开术(POEM)治疗贲门失迟缓症,取得了良好的效果。POEM手术无皮肤切口,通过内镜下贲门环形肌层切开,最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症,术后早期即可进食。POEM手术时间短,创伤小,恢复快。

                                                福建省立医院消化内镜中心

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