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2015年第三季度护理讲座与测试(一)
[发布时间] 2016/1/6    [浏览次数]

骨质疏松症的危险因素分析及护理防治对策

骨一科 胡薇

骨质疏松症是一种以骨量减少和骨强度降低为特征,导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险增高的全身体性疾病。典型的临床表现为疼痛、脊柱退行性变和脊柱畸形,常引起患者脊柱、四肢功能障碍,生活不能自理最终出现并发症。不但给患者和家属带来了巨大的伤痛和经济负担,同时也给社会增加了一定的负担。据统计我国6069 岁老年女性骨质疏松症的发病率高达5070%,老年男性发病率30%80 岁以上的老年人半数以上患有骨质疏松症。随着人口老年化,骨质疏松症的发病率日增,被认为是“无声无息”的流行病,已成为一种严重的社会公共健康问题,并有年轻化的趋势。因此充分认识骨质疏松症发病的危险因素,鉴别危险人群,进行降低骨折危险的有效护理干预,具有非常重要的意义。

1 骨质疏松症患者发病的危险因素

1.1非生物力学因素

非生物力学因素是引起原发性骨质疏松症的主要原因,也是目前原发性骨质疏松症病因学研究的重点。成人的骨量取决于骨重建过程中骨吸收和骨形成的平衡,在这其中有诸多因素参与。

1.1.1 遗传因素

生长期骨峰值的获得和绝经后骨密度( Bone mineral densityBMD) 的下降,均有很强的遗传基因背景,遗传基因可解释80% 以上的骨密度变异不同种族发生率不一样。尽管护骨素( OsteoprotegerinOPG) 基因被认为是骨质疏松的一个重要候选基因,但是各国近年来对基因多态性与BMD、骨折风险等相关性的研究中却得到多种基因与BMD 有关联。

1.1.2 生活习惯

吸烟、嗜酒、喝咖啡、喝茶等不良生活习惯也是诱发原发性骨质疏松症的高风险因素。有烟酒嗜好人群的原发性骨质疏松症发病率远高于无烟酒嗜好人群。吸烟,尤其在青少年开始吸烟者,促进骨吸收和抑制骨形成,使妇女提前绝经。吸烟会导致骨丢失是原发性骨质疏松骨折的一个重要的危险因素。饮酒过量可导致骨质疏松和骨折危险性增加,抑制成骨细胞的增殖,影响骨形成。长期饮酒将导致体内包括雌激素在内的多种激素分泌紊乱、维生素D 等代谢异常,而影响了钙的吸收与代谢。而且嗜酒的人常伴有饮食不规律、多种必需营养素摄入不足,正是这些因素的综合作用而导致了骨质疏松的发生。也有研究发现,经常饮用咖啡及茶也会增加骨质疏松的发生,其中所含的咖啡因可增加钙、镁、钠、氯化物的排出量,排出量与个体及摄入量相关。咖啡摄入量与绝经后骨质疏松的关系尤为密切,长期饮用咖啡会降低骨质对钙盐的亲合力,抑制骨质对钙盐的摄取。绝经后妇女摄入咖啡因大于300 mg /d 有比较高的骨量丢失,尤其在腰椎明显。

1.1.3 社会人口学因素

1.1.3. 1 年龄、性别因素: 有研究资料表明,女性在30 35岁骨量达到高峰,而从35 岁开始骨量逐渐丢失,绝经后最初几年丢失的最为快速。随着增龄,骨骼致密度下降,脆性增加,强度变弱,所以年龄因素也是骨质疏松的重要发病因素。女性的骨质疏松发病率明显高于男性,其发病风险性为2. 765倍。绝经后妇女因雌激素缺乏引起骨吸收增加,肠钙吸收障碍,骨形成减少,造成骨量丢失增加。研究显示,提前绝经是原发性骨质疏松症的重要危险因素。年龄大、特别是绝经年限长的妇女,骨密度较低,骨折危险性较大,绝经年限可以作为骨质疏松症重要的危险因素。

1.1.3. 2 体重与体重指数:低体质量也是骨质疏松的一个危险因素。已有文献证实,体质量是骨质疏松和骨质疏松性骨折的重要保护因子,身材瘦小更易患骨质疏松。研究结果显示,绝经后妇女的骨密度与体重、体重指数呈正相关,体重越高,即体重指数越高,全身的骨密度相对较高,发生骨质疏松症的可能性就越小。痩小者的骨折风险很大程度上与骨密度相关。高BMI 的保护作用主要源于体内激素的影响及生物力学机制,研究表明肥胖女性体内雌激素水平增高,尤其是雌酮在脂肪组织中的代谢作用;另外,由于体重大的个体骨组织所承受的机械负荷相应增高,减少了骨吸收并刺激骨形成,有利于提高骨强度及骨矿化量,从而延缓了骨质疏松的发生及降低了骨质疏松的程度。

1.1.4激素调控因素

1.1.4.1 雌激素: 雌激素是女性的主要性激素,在骨代谢中起着重要的调控作用。雌激素缺乏引起骨的吸收和重建平衡失调已被公认为骨质疏松的重要原因,也是绝经后骨质疏松的主要原因。女性30 岁以后,骨形成的速度慢于骨吸收的速度,使每年骨量以1%的速度逐渐递减。绝经后510年骨丢失加快,每年达510%,以后丢失减慢。雌激素不仅促进骨形成,同时抑制骨吸收。而且早绝经会使机体雌激素水平过早低落,骨质疏松症的风险显著高于自然绝经妇女。

1.1.4.2降钙素(CT) : 降钙素可直接抑制骨吸收,破骨细胞是降钙素作用靶细胞,其上面有其受体。降钙素直接抑制破骨细胞活性,并且抑制大单核细胞转变为破骨细胞,如果降钙素对骨的保护作用减弱,必将导致骨量的丢失现象。人体降钙素水平也随着年龄增长而降低,绝经后老年妇女的降钙素值对比绝经前妇女明显降低,使其破骨细胞的功能加强,骨吸收活跃,骨生长降低,促使骨骼的微结构改变,骨脆性增加。

1.1.4.3甲状旁腺激素(PTH) : PTH 是由甲状旁腺主细胞所合成分泌的激素。其主要作用是增强破骨细胞活性、促进骨吸收。研究表明,年龄老化后PTH水平明显上升,其原因可能与年龄老化导致血钙素降低,从而引起PTH 分泌增多有关。PTH 的分泌与血钙浓度呈负相关,雌激素缺乏可导致1’25(OH)2D3 合成障碍,肠钙吸收减少,继发甲状旁腺功能充进,引起PTH 分泌增加,骨吸收作用增强。此外,雌激素减少亦可使骨骼对PTH 的敏感性增强,从而导致骨钙的释放,骨矿物质的加速流失。另有学者发现患原发性骨质疏松症的人PTH 的分泌无规律,造成骨形成及骨吸收的不平衡,引起骨量丢失及骨结构的改变,也是原发性骨质疏松症发病的原因之一。

1.1.5血液微量元素及维生素: 研究显示血液微量元素磷、镁与骨密度有关。磷也是骨矿物质之一,人体磷80%以轻磷灰石形式存在于牙齿和骨骼中,磷缺乏可导致骨矿化受阻。老年人肾功能下降,磷清除率低,血磷水平升高,钙磷比例失调,致骨吸收增加。微量元素锌、铜、猛等与骨基质形成和骨矿化的关系最重要,铜缺乏可导致铜酶活性降低,从而影响显微骨折的修复。

1.1.6 膳食因素

钙元素是组成人体骨骼的重要成分之一。在诸多的骨质疏松症患者中,百分之百存在不同程度的钙元素缺失,这就造成了患者骨骼脆弱,不利于组织的合成和生长,长此以往则发展成骨质疏松。究其原因主要多发于老年群体中,由于身体机能逐渐退化,老年人对钙质吸收功能不如年轻人,同时在平时的饮食习惯中也不太注意,因此出现这一现象。高蛋白质摄入过量易诱导持续的高尿钙,造成负平衡,动物蛋白诱导能力大于植物蛋白,因此,大量食用动物蛋白者也视为骨质疏松症的高危因素。

1.2生物力学因素

骨骼发育程度、骨量大小与运动密切相关。运动负荷可以使疏松骨骼骨量增加,如果运动负荷停止则增加的骨量可以再度丢失。长期机械负荷减少促使全身骨量丢失。卧床一周,骨量丢失约1%,相当于全年的生理性骨量丢失量。体力活动与多个部位的骨密度值是明显相关的。户外运动减少或日照减少,使得维生素D合成减少,从而促使肠道钙磷的吸收下降,使骨形成、骨矿化降低均可能导致骨质疏松。

1.3其他因素

研究显示,妊娠期骨质疏松发生率增高。妊娠期的骨量减少原因: 一是钙由母体向胎儿转移; 二是与雌激素水平有关。在青春妊娠期由于胎儿生长的同时母体骨骼发育也需要生长,这使得既要满足胎儿生长骨的需要,又要满足自身骨骼生长发育所需要的双重负荷所导致过度缺失。多产次的妇女也容易发生骨质疏松症,可能是因为多次妊娠分娩和哺乳,消耗过多的骨量有关; 同时生育后的妇女卧床时间长、活动量相对较少有关。此外也有研究发现居住环境、受教育程度、医疗保险等社会因素也是预测骨质疏松症发生的相关指标。

2 骨质疏松症患者的护理防治措施

2.1 心理护理:由于骨质疏松病程较长,患者容易有消极心理,往往出现焦急、悲观情绪。特别是伴发骨折的老年患者,更要注意其特殊性。老年疾病的特点是多病性、不典型、发病快、病程长,易有意识障碍,高龄患者不论何种疾病,都容易发生意识障碍。容易引起电解质紊乱,容易发生全身衰竭,容易发生后遗症和并发症。因此心理护理在治疗中起特别重要作用。护士应理解尊重他们,做到关心、耐心、细心,与他们建立良好的护患关系,认真倾听了解患者的感受,让老年患者了解乐观稳定的情绪能维持患者机体内环境的稳定。要争取社会与家庭支持,给予个性教育,与患者多沟通,取得患者信任,消除患者心理压力,不仅有助于减轻症状,提高疗效,而且还可巩固疗效,促进康复。

2.2 药物治疗:降钙素药物有鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素两种,抑制破骨细胞骨吸收较温和,并促进成骨细胞骨形成,是适用于老年性骨质疏松症防治的一种较理想的生理调节性药物。绝经后妇女骨质疏松症治疗应尽早采用性激素替代治疗( HRT )。临床资料提示长期雌激素替代治疗可明显减少脊椎骨、股骨颈及骨远端骨折的发生率。应用选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬可增加腰椎与髋部的骨密度,预防脊椎骨折。一般认为绝经早期应用阿仑磷酸盐能预防骨丢失,骨质疏松症者应用双磷酸盐类药物可预防骨折。

2.3 饮食调理:增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入,低盐饮食。钙质的摄入对于预防骨质疏松症具有不可替代的作用。嗜烟、酗酒、过量摄入咖啡因和高磷饮料会增加骨质疏松的发病危险。骨质疏松症患者的饮食需均衡,适量进食蛋白质及含钙丰富的食物、蔬菜和水果,如牛奶、鱼、豆制品;水果以橙、柑、西柚、奇异果等为主,因其含有丰富维生素C 有助骨骼健康;减少钠盐摄入及少吃腌制食物,如榨菜、腊味食品、罐头食品等。正常人24 小时的排盐量约为35gWHO 推荐每人每天食盐量不宜超过5g,如此力行,就能减少钙质的流失。营养因素是可调控因素,通过改善不良饮食习惯,摄入高钙食物、优质蛋白等有利于骨形成,减少骨吸收。补充钙剂和维生索D 是骨质疏松症预防策略中的基本措施。这是由于维生素D 可促进钙、磷、镁的吸收,使得钙、磷、镁代谢保持一定恒量关系,从而促进成骨的过程,预防骨质疏松症的发生。

2.4 疼痛护理:骨质疏松症起病和进展缓慢,早期多无明显表现,疼痛是本病最常见的症状,以腰背痛为多见,多为酸痛,其次是膝关节、肩背部、手指、前臂,夜间和清晨醒来时加重,日间减轻,负重能力减弱,活动后导致肌肉劳损和肌痉挛,疼痛加重。所以缓解疼痛尤为重要,首先注意保暖及寒冷刺激,平时宜用温水,天气变化时注意增减衣物,睡卧时盖好衣被,避免受凉,可防止肌痉挛和缓解疼痛。放松骨骼肌,可减轻疼痛程度。因病情需要长时间处于同一体位,如仰卧时,可在膝下垫软枕,将患膝置于膝关节屈曲位,减轻腰部压力。此外,临床外科常采用创伤小的经皮椎体成形术能有效缓解椎体骨质疏松所致疼痛,增加椎体强度、提高脊柱稳定性,是老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折治疗的理想选择,能迅速缓解腰背部疼痛,避免长期卧床所致的并发症,提高患者生活质量。

2.5 正确的姿势:

2.5.1指导骨质疏松患者有意识持续地保持良好的姿势,如正确的卧位和坐位姿势:即卧位时用硬板床垫和较低的枕头尽量使背部肌肉保持挺直;坐位时应双足触地,挺腰收颈,椅高及膝;站立时肩膀要向后伸展,挺直腰部并收腹,并且站立时有意识地把脊背挺直,收缩腹肌增加腹压,使臀大肌收缩,做吸气动作,使胸廓扩展,伸展背部肌肉。尽量做到读书或工作时不向前弯腰,尽可能避免持重物走路。

2.5.2脊椎骨质疏松的老年患者常感到全身疲乏、腰背持续钝痛,形成脊柱的畸形,如驼背等,严重时不能坐立与行走。因此老年患者在急性期应注意卧床休息,卧硬板床,取平卧位,用低枕头,尽量使背部保持伸直。急性期过后,要尽可能早期离床,因为长期卧床会使病情进行性加重,容易发生肌力低下等废用性综合症。从卧位坐起时,老年患者应预防无意识屈曲躯干使疼痛加重,应保持躯干在伸直位,可采用侧位坐起或戴腰围。腰围的使用不能持续,只能间歇性使用,最好只限于外出或工作时使用,否则长期应用会使腰肌松驰,腰背疼痛更甚。

2.6 安全护理:跌倒是骨折及软组织创伤的主要因素,因此要注意居家安全。家里有充足的光线,地面要保持干燥,无障碍物,地毯要固定,穿防滑鞋,鞋底有坑纹、平而富于弹性,对站立不稳的患者,应配置合适的步行器,行动不便的老年人外出需有人陪同。

2.7 运动护理:WHO明确提出骨质疏松症治疗的三大原则:补钙、运动疗法和饮食调节法。运动是防治骨质疏松症最有效和最基本的方法。如患者正处于疼痛期,应先止痛方可做运动。运动要量力而行,循序渐进,持之以恒。

2.7.1有氧运动:以慢跑和步行为主要方法,每日慢跑或步行20005000 ,防治下肢及脊柱的骨质疏松。人体的骨组织是一种有生命的组织,人在运动中肌肉的活动会不停地刺激骨组织,使骨骼更强壮。运动还有助于增强机体的反应性,改善平衡功能,减少跌倒的风险。这样骨质疏松症就不容易发生。运动能促进钙的吸收,减少骨量丢失,室外活动更能通过增加维生素D 而促进钙的吸收;运动促进性激素分泌,使骨的蛋白质合成、骨基质总量增加,促进骨的生长发育;运动增加骨皮质血流量和促进骨形成;运动还能通过提高肌力改善骨密度。

2.7.2 增加耐力和肌力的训练:握力锻炼或上肢外展等长收缩训练用于防治肱骨、桡骨的骨质疏松;下肢后伸等长运动用于防治股骨近端的骨质疏松。每次10 分钟(握力锻炼每次30 分钟),每天12次。防治胸腰椎的骨质疏松,可采用躯干伸肌等长运动训练,即在站立位或俯卧位下进行躯干伸肌、臀大肌与腰部伸肌群的肌力增强运动,每次1030 分钟,每周3 次。

2.8 睡眠护理:良好睡眠有利于病人身心康复,一定要为病人创造良好休息环境,保持室内安静,定时开窗换气,保持室内空气清新,保证室内温湿度适宜,及时了解病人睡眠情况,及时干预,解除影响因素,及时向医生汇报,必要时辅以药物帮助入睡。

2.9 增加日光照射:中国人饮食中所含维生素D 非常有限,大量的维生素D3 依赖皮肤接受阳光紫外线的照射后合成。经常接受阳光照射会对维生素D 的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。正常人平均每天至少20 分钟日照。

随着人均寿命的延长和老年人口的增多,导致患者骨折的无形杀手骨质疏松症已越来越引起学者们的高度关注和研究。人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防,婴幼儿和年轻人的生活方式都与骨质疏松的发生有密切联系。骨质疏松症是多因素综合相互作用的结果,因此早期预防和治疗应是综合性的。纵观我国,骨质疏松已成为一个严峻的医学问题和社会问题。进行骨质疏松的危险因素评价不仅能发现可逆转的危险因子,而且还能预测骨质疏松性骨折发生,了解其具体的发病机制及危险因素,有助于我们釆取正确的防治和护理干预措施,延缓和预防原发骨质疏松的发生,这将对提高我国人民身心健康及其生活质量具有重要的社会和经济效益。

一、是非题

1骨质疏松症是一种以骨量减少和骨强度降低为特征,导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险增高的全身体性疾病。(   

2骨质疏松症不会遗传。(   

3骨质疏松症是老年人特有的现象,与年轻人无关。(   

4女性的骨质疏松发病率明显低于男性。(   

5体重指数越高,全身的骨密度相对较高,发生骨质疏松症的可能性就越小。(   

二、选择题

1骨质疏松症典型的临床表现有哪些?(    

A疼痛    B脊柱退行性变    C脊柱畸形      D四肢功能障碍

2发病的危险因素非生物力学因素有哪些?( )

A遗传因素    B生活习惯    C运动负荷      D年龄、性别因素

3下列哪些生活习惯会诱发原发性骨质疏松症?( )

A吸烟    B嗜酒   C喝咖啡      D喝茶

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