张雪梅主任医师，创立了中医簇药学体系，并广泛应用于临床中，由她本人主审的《中医簇药学》（骆杰伟，郑姜钦著）于2019年福建科学技术出版社出版。以下为本书序言，以飨读者。

从神农尝百草起，祖国传统中医药经历了五千多年的辉煌发展历史，从最初祖先在生活、生产实践中对单味药物的应用，经过日积月累的反复实践，将二味或二味以上的药物组成了“小方剂”的对药或角药，达到增强疗效、减少毒副作用。随着时代变迁，药对逐渐发展为后来之复方方剂，即多种合适药物按一定的酌定用量、配伍原则、配伍结构而形成的用药组合。而对药、角药是中药、方剂发展历程中的一个中间阶段，即为“小方剂”。

中医簇药学是在中医对药（二味中药组合）、角药（三味中药组合）的概念基础上提出的一个新的中医学概括性概念，是对对药、角药及角药以上，如“药串”的药物组合的高度总结。其概念启发于计算机术语“簇（Clust）”，簇的本意就是“一群”、“一组”，磁盘数据存储管理的最小单位叫做“簇”，《史记·独断》言：律中太簇，言万物始簇而生。中医簇药学是介于中药学与方剂学的中间阶段，是一个传统方剂形成前的状态，是以中医基本理论为指导，相伍关系符合中医的整体观、恒动观、辨证观，而簇药对是其组方中的单元，是组方的“基因芯片”，一个方剂是由1个或1个以上的簇药对有机组成的。

从不同时代、不同代表性名家的有名方剂中，可以看出不同的方剂是相对固定的簇药对单元所组成，上自张仲景《伤寒杂病论》，下自张锡纯《医学衷中参西录》及现代名家名方，均有规律可循，这种规律其实就是簇药对的有机组合，这种组合是历代名医经过临床的锤炼与实践，不断总结，而成为具有不同时代特征的组合结构，能反映不同时间段疾病谱的治疗方法，及对疾病的发病发展的认识过程。换言之，方剂就是簇药单元的组成，方剂学是对中医的不同簇药对或与中药的不同组合功效的研究，而簇药学的研究就包括了方剂组份学、方剂单元学、对药学、角药学，它是方剂学之前的一个过渡阶段。簇药学概念的构建和提出与现代新提出的“药群”、“动-定序贯”辨治思想等概念是相似的，是对原有方剂组方配伍理念的改革和发展。簇药对配伍关系的归纳方法，目前仍继承与沿用中药配伍关系“七情”概念，以展示药物之间的相互作用。“七情”包括：单行指一味药治疗疾病，如独参汤；相须指二种性能、功效相同或相近的药物合用，以增强疗效的配伍关系，如麻黄配伍桂枝发汗散寒；相使指二种药物合用，一种药物为主，一种药物为辅，提高主药功效的配伍关系，如生姜增强吴茱萸温胃止呕；相畏指一种药物的毒副作用被另一种药物所抑制，如半夏畏生姜；相杀指一种药物能够减轻另一种药物毒副作用的配伍关系，如绿豆杀巴豆毒；相恶指一种药物破坏减弱另一种药物的功效，如生姜恶黄芩；相反指二种药物合用后出现毒性反应与副作用，如临床上用药禁忌“十八反、十九畏”等。

中医簇药学是中药学和方剂学之间的学习桥梁，本书的编排是以方剂学分类方法进行排列，更易与方剂学接轨、联系方剂学习，是对方剂教学的一种改革，积极推动簇药学走进高校，成为基础课程可便于学习与记忆。由于簇药对组方更灵活，更突出协同调节作用，临床实用性强，对其总结归纳研究具有重要的临床、教学、科研意义。目前我们仍以现版的高校教科书为蓝本进行分类及展开剖析，还通过对传统经典方剂进行剖析，提炼簇药对，并总结名老中医及民间验方的经验簇药对，以求丰富现代中医簇药学内容，这样能更有效的指导中医临床工作，促进中医药事业的发展。

张雪梅主任治疗成年型多囊肾经验

张雪梅主任医师是第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，国务院特殊津贴专家，我国中西医结合专家。长期致力于肾脏病临床与研究，尤其于多囊肾（polycystic kidney）治疗方面积累了丰富的经验。多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病。又名congenital polycystic kidney、Perlmann综合征、Potter(Ⅰ)综合征、先天性肾囊肿瘤病、双侧肾发育不全综合征、肾脏良性多房性囊瘤、囊胞肾、多囊病。我国1941年朱宪彝首先报道，本病临床并不少见。多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型多囊肾（ARPKD），发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型多囊肾（ADPKD），常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病。基因治疗是治疗ADPKD的根本方法，但许多问题尚需解决。如何早期通过药物干预囊肿形成、延缓多囊肾病进展仍是一个亟待解决的世界性难题。学习与探讨张主任治疗ADPKD经验有较大意义。

  病因病机

多囊肾，以临床表现为特征，可分属祖国医学 “尿血”、“积聚”、 “腰痛”等范畴。当疾病发展至慢性肾功能不全时可按中医“关格”、“肾风”、“溺毒”、“肾劳”等辨证施治。大多医家认为本病多由先天禀赋不足，肾精亏损，痰瘀积聚而成。其根本原因是禀赋遗传缺陷，目前所知的突变基因有PKD1，PKD2和PKD3。其中约85 %的患者由PKD1突变所致，约15 %的患者由PKD2突变所致。PKD3仅有散见的病例报道。50%的ADPKD患者发生终末期肾衰竭。

约50%患者会因囊肿肿大压迫肾实质造成肾脏逐渐丧失功能，终末期尿毒症患者约10%由ADPKD引起。其病理改变涉及小管上皮细胞持续增生及凋亡异常摇、囊肿内液体异常积聚、细胞外基质的成分改变、各种细胞因子、生长因子和趋化因子的作用。目前具体机制尚未明确，存在多种假说，代表性有“二次打击学说”、“纤毛致病学说”等，近年来提出了炎症在发病中的重要作用。

张雪梅主任认为多囊肾是先天肾精损害，肾脏阴阳气血平衡不稳固，加之后天因素打击，失衡之后，痰瘀湿热交阻，积聚渐成，结成多个囊泡，进而加剧肾脏阴阳气血稳态失衡，形成了恶性循环，病机可发展至本虚标实、寒热错杂，肾气亏虚，瘀阻痰凝，积聚渐大，最后脾肾阳衰，湿浊内蕴，终至危重之候；多囊肾发病经历了发生期、成长期、肿大期、破溃期、尿毒症期，不同时期其病理变化有其侧重变化，发生期或症状不明显，证候尚末形成；成长期或表现有肝阳上亢证或血瘀证轻症，如有高血压；肿大期则肾气不足，五脏气虚，无力推动气血，运行不畅，瘀阻肾络，或腰部疼痛；破溃期往往积聚渐大，囊肿变大压迫破溃，血不循经，血溢肾外，常常合并湿热，如腰痛、尿血、尿路感染等；发展至尿毒症期则脾肾两虚，水湿、湿浊内停，正虚邪实本虚标实，虚实夹杂，此期有轻重之分，轻者以肾精气虚损为主，水湿、血瘀，邪实表现不明显，稍重者脾肾亏虚夹有痰湿、血瘀，严重者阴阳俱虚，瘀血湿浊邪实俱盛。

  辨证施治

1. 发生期

此病为先天遗传，出生一般有囊肿，因为较小，20岁以前一般不易发现；对有家族史病例，应早期、定期监测囊肿形成生长情况。张主任认为，处于此期患者，应注意养生保肾，减少外界诱发因素，如慎起居、防感冒、清淡饮食、忌大鱼大肉、禁服肾毒性药物等；还有及早中医药干预辨证保肾，促进体内代谢产物及时排出体外，减少对肾脏的刺激。对于此期无症可辨时，张主任常用小剂量补阳还五汤合用六味地黄丸，认为益气补肾活血之法切中此病机理，之所以用小剂量，因此期患者气血尚盛，剂量大易助火，故亦与清利三焦药物共用。如下方参考：黄芪15g、太子参15g、赤芍10g、川芎6g、当归5g、莪术6g、桃仁5g、红花3g、熟地10g、山药10g、山茱萸10g、茯苓10g、淡竹叶6g、黄柏6g、栀子6g。在此基础方加减应用，期间或加用丹皮、苡米、冬瓜仁、桃仁、蛇舌草等清利三焦，或可减少cAMP在集合小管（ADPKD囊肿发展的主要位置）聚集，或减少炎症反应；阴阳并施，寒热并用，善用平和之药，如补品太子参、枸杞子等。方中提高免疫、改善血流变，疏通肾血管，抗炎，抑制多囊肾发展。必要时亦可据体质辨证。

2. 成长期

成长期一般在患者30～40岁，囊肿有较快的生长。除了对症处理，控制血压外，西药治疗也取得很一定的进展，主要是针对细胞增殖周期及细胞凋亡机制研究，细胞及动物实验证明，mTOR(mammaliantarget of rapamycin)抑制剂、血管加压素受体拮抗剂(asopressin V2 receptor antagonist)、P细胞周期依赖性蛋白激酶(cyclin-dependent kinase，CDK)抑制剂、PARγ激动剂等具有抑制囊肿生长的作用，这些大多处于临床试验阶段。另外从中药雷公藤提取的雷公藤内酯醇，是一种环氧二萜类化合物，可抑制多囊肾的囊肿进展、保护肾功能，可能通过诱导细胞凋亡、调节细胞周期、抑制血管形成与生长作用实现，应用于ADPKD的治疗前景广阔，但主要不良反应有肝肾功能损害、抑制生殖系统及造血系统功能。

成长期的治疗，张主任根据此期的临床特点，往往表现为头晕、头痛等肝阳上亢征象，结合B超声像表现，认为此期证候主要为肝阳上亢夹痰瘀而成的积聚，除了平阳潜阳外，重在活血化瘀；方剂可选天麻钩藤饮加减；参考处方：钩藤15g、杜仲15g、 三棱15g、莪术15g、桑寄生15g、桑葚15g、菊花10g、浙贝母10g、郁金10g、灵芝15g、蛇舌草15g；软坚散结可选海藻15g、昆布15g、天竺黄10g，或鳖甲15g、龟版15g，或白英15g、半枝莲15g；张主任经常于处方中加入少量雷公藤3-5g解毒散结；在处方中时时不忘柔和剂补肾强腰，体现张主任顾本之思想，活血而不损气伤精。通过运用活血化瘀中药，延缓囊肿的生长速度，此期是应用中药活血化瘀延缓囊肿生长的关键时期。

3. 肿大期

多囊肾病人40岁以后，囊肿进一步生长肿大，当囊肿超过100px以后，到囊肿溃破前，称为肿大期。症状可见腰痛、高血压、蛋白尿、血尿等。肿大期手术方式选择有：囊肿穿刺引流术、传统的开放囊肿减压术、内引流联合去顶减压、去顶减压加带蒂大网膜包裹、ADPKD的腹腔镜治疗等，手术方式可一定程度上减轻症状，但对延缓肾功衰竭仍存争议。此期常常表现血瘀与肾气不足症状，中药治疗，张主任仍强调重在活血化瘀、排毒泄浊，清除损害肾功危险因素、保护肾功能。在辨证基础上，可参考处方：三棱20g、莪术20g、生地榆30g、仙鹤草30g、皂荚6g、水蛭6g、蛇舌草30g、川贝母10g、黄柏6g、黄芪30g；此方一个特点是活血与止血药，益气与清热药，解毒与软坚药并用，从不同靶点途径阻滞囊肿肿大，诸药合用。在此期或辨证加入解毒活血药物如红藤、鬼箭羽、马鞭草、鬼针草等；或加入补肾之品如菟丝子、枸杞子等。还应注意一个问题，如果活血化瘀药物用量过大反而加剧腰痛胀。

4. 破溃期

多囊肾患者囊肿持续生长，在一些外因的作用下，可能出现破溃，此期应积极控制感染，防止败血症和肾功能恶化等。合用中药治疗也非常关键，如凉血止血，张主任常用止血汤：生地榆30g、仙鹤草30g、三七3g、大蓟30g、大黄6g、败酱草30g；或加入蒲公英30g、野菊花10g等加强解毒，或气虚明显时可加太子参30g、明党参30g等。此方止血效果效佳，而且在非出血期继续使用，可有效改善肾功能，减轻症状，值得注意。

5. 肾功能不全期

随着病情的进展，进入肾功能不全期，对尿毒症期则行肾移植或行腹膜透析术或血液透析。中药治疗的优势在于慢性肾脏病(chronic kidney diease, CKD)1-4期，张主任认为此期的辨证施治，应分辨虚实、寒热、阴阳之侧重点，在处方中有所选择；剂量亦要轻盈量小，减少药源性肾损害，亦可顾护胃气，有一分胃气，就有一分生机。张主任在此期应注意分清泄浊，化痰利湿活血，佐于补肾健脾益气以助气化，在临床上常选用王清任的王清任解毒活血汤，此方原用于治疗“温毒吐泻转筋”，认为“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出，故上吐下泻。……以解毒活血汤治之，活其血，解其毒”。观其制方，则解血毒，清血热，活血瘀，恰与此期症状相符合。处方参考如下：连翘10g、葛根10g、玄参10g、柴胡6g、当归6g、赤芍10g、桃仁6g、红花3g、枳壳5g、甘草3g、太子参15g、灵芝10g、熟地10g、山药15g、山茱萸10g。或加入大黄、积雪草、六月雪等加强泄浊。当然张主任在此期治疗或辨证采用如王氏或李氏清暑益气汤，清心莲子饮等。且在施治中善用西洋参、六味地黄丸之三补等补气阴，这些补品不助热，保肾扶正气、延缓肾衰的进展。

总  结

张雪梅主任在治疗多囊肾经验中，善于抓住病症的本质，灵活应用，发掘新方法新处方，扩展新的治疗思路。或益气补肾，或清热解毒，或活血化瘀，或凉血祛瘀，或软坚散结，或升清泄浊，或疏利三焦，总之以保肾、抑制囊肿生长、促进有害因子及时排出体外。

相关内容发表于《光明中医》2015年2期。