张雪梅主任，1942年出生，浙江金华人，享受国务院特殊津贴专家，曾任福建省中西医结合肾脏病学会副主任委员,为第五批全国老中医药专家学术继承工作的指导老师，从事肾脏病的中西医结合工作逾四十载，潜心研读经典，古方新用，收获良效颇丰。

猪苓汤出自张仲景的《伤寒论》，在书中关于猪苓汤的论述共有三条，一、“辨阳明病脉证并治”中第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”二、“辨阳明病脉证并治”中第224条“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗出胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”三、“辨少阴病脉证并治”中第319条提到“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。其中第224条是论述了猪苓汤的禁忌证，其余两条则是叙述了猪苓汤的适应证。原文第223条系阳明误下之后，气分热邪客于下焦，致膀胱气化不利，水饮内蓄，水热互结所致；第319条应为少阴病从热化，阴虚有热所致。张雪梅主任认为猪苓汤具有利水清热养阴之功，方中以猪苓、茯苓甘淡平，同为君药，两药合用增强利水渗湿之效。泽泻、滑石甘淡寒，共为臣药，即能增强君药利水渗湿之效，又能清热通淋。阿胶为佐药，补血止血，滋阴润燥。全方泻中有补, 寓补于泻，使水去热无所依，利水无伤阴之嫌，滋阴无助湿之虞。可用于治疗少阴阴虚有热，或邪热伤阴，水与热互结于下焦，以小便不利、口渴、心烦不眠、身热、舌红，脉细数为证治要点。张雪梅主任将古方新用，运用猪苓汤化裁治疗多种肾脏疾病，每获良效，兹将临证经验介绍如下。

    一、肾盂肾炎

    肾盂肾炎在临床上可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。张雪梅主任认为急性肾盂肾炎多发于中青年，人体正气尚足，故临床以实证居多，患者表现为突发寒战、高热，腰痛、双肾区叩痛，乏力，恶心、呕吐等全身症状，以及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。本病的主要致病因素是湿和热，但以热为主，阳胜则阴病，常兼有阴伤。故在治疗急性肾盂肾炎时常常选用猪苓汤，若热毒炽盛者，症见高热为著，加用栀子、半枝莲、石膏等；尿频、尿急、尿痛明显者加金银花、萹蓄、蒲公英等；腰痛者加杜仲、牛膝、狗脊等；血尿明显，加大小蓟，石苇，白茅根等。慢性肾盂肾炎系持续反复发作的尿路感染发展而来，有病程长，病势缠绵，反复发作的特点，《医林改错》云:“久病入络为血瘀。”故治疗应侧重补虚和活血化瘀，在猪苓汤的基础上，气虚者加党参、太子参、黄芪等；阴虚者加女贞子、旱莲草等；血瘀者加丹参、赤芍、川芎、红花等。

    二、再发性尿路感染

再发性尿路感染是指半年内尿感发作2次或者2次以上，或1年内尿感发作3次或3次以上。尿路感染责之下焦湿热，反复发作则易耗伤气阴。张主任认为，临床上治疗反复尿路感染，多有过用清热利水通淋药物之嫌, 日久则阴伤更重,而此时纯投滋阴之品又恐湿热之邪胶着难化, 唯有清热利水通淋与益气养阴二法同用, 猪苓汤既能疏泄下焦之湿热浊邪，又能滋阴润燥，补益肾中真阴，正切合病机。临床见证如湿热内蕴者，加蛇舌草、车前草、半枝莲等；阴虚明显者, 常加女贞子、旱莲草、生地黄等；热邪留恋血分者, 加牡丹皮、银柴胡、胡黄连等；虚火上炎者加知母、黄柏等；气虚者加黄芪、白术、党参等。

三、泌尿系结石

泌尿系结石是一种复发率高的临床常见病。张雪梅主任认为本病属本虚标实，肾虚为本，湿热为标，肾虚则水津疏布失常，停滞下焦，郁久化热，水热互结，煎熬尿液, 形成尿中砂石。砂石为有形之邪，易阻滞气机,不通则痛。邪热灼伤血络, 则见血尿。病程日久必然耗伤肾阴。主要以间隙发作的腰部及腹部钝痛或绞痛, 伴血尿为主症。正所谓“下焦如权，非重不沉”，猪苓汤中取猪苓、茯苓利水渗湿, 通利水道。滑石、泽泻清热利尿通淋, 阿胶乃血肉有情之品，滋阴润燥，补益阴血。导师在临证中加用鸡内金化坚消石, 金钱草以增强清下焦湿热、通淋排石之功，王不留行活血通经、利尿通淋。如疼痛明显者，加用乌药、郁金、元胡、白芍等；血尿明显者，加茜草、白茅根、蒲黄；舌苔黄腻者，加茵陈、竹茹等。

四、肾小球性血尿

肾小球性血尿属祖国医学“血证、尿血”范畴。张主任运用猪苓汤治疗风热袭肺、瘀热互结、阴虚火旺这三类证型。风热袭肺，肺热壅盛者，治宜清宣肺气、通利水气，处方麻杏石甘汤和猪苓汤为主方，酌加黄芩、桑白皮、地黄、淡竹叶等。瘀热互结，气化不利者，治宜活血化瘀，清热通淋，以桃核承气汤并猪苓汤为主方，酌加车前子、藕节、蒲公英、泽兰。肾阴亏虚, 虚火内炽,治宜滋阴育肾，清热利水，选用六味地黄丸和猪苓汤为主方，酌加栀子、黄柏、知母、银柴胡。

相关内容发表于《光明中医》2015年4月