慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）已成为威胁全球人类健康的一类重大疾病，其发病率呈逐年上升的态势。我国流行病学调查显示CKD年发病率平均在10%以上，接近或超过发达国家水平。在我国，对于本病存在高患病率、低知晓率、低诊断率等问题，患者未能及时就诊而延误了最佳的治疗时机，直至进入终末期肾病阶段，须依赖肾脏替代治疗或进行肾移植，来维持生命。因此，早期诊断、及时治疗，并且采取有效的治疗措施干预CKD的发展进程，降低终末期肾病的发生率，一直以来是国内外肾脏疾病领域的研究重点，也是对肾内科医生的严峻考验。张雪梅教授，女，主任医师，享受国务院特殊津贴的专家，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，行医40载，在治疗慢性肾脏病（CKD）方面有丰富的经验及独到的见解，总结如下。

  1对病因病机的认识

本病发病原因主要责之先天禀赋不足、后天失养。外邪侵袭、饮食不节、情志内伤，特别是忧虑劳神过度，往往是加重本病的重要因素。慢性肾脏病，往往病程迁延，久病多虚，肾之泄浊、脾之运化功能障碍，精微不摄而下注，水湿内留，郁而化浊 ，且久病多瘀，瘀浊内阻而致病。本病病机总属本虚标实，虚实夹杂。张师认为本病以脾肾亏虚为本，痰湿、湿热、浊毒、瘀血为标。肾在下焦，主水，主封藏，司二便之开合，肾虚则水湿失于正化，湿为阴邪，易伤阳气，肾阳不足，命门火衰，则肾之开合失司，而致体内水湿泛滥。肾失封藏，则精微随溺而出。脾位在中焦，主运化、升清、统血，为气血生化之源。“肾如薪火，脾如鼎釜”,脾之运化全赖肾中阳气之温煦蒸腾，一旦脾失健运，失去升清降浊之功能，则水谷不能化生津液精微，反而内生湿浊，或可化为湿热，久蕴成毒。《医林改错》云:“久病入络为血瘀。”瘀血既是慢性肾功能不全漫长病程中形成的病理产物，同时也是加重本病的一个重要致病因素。脾虚不能统摄血液，可致离经之血，临床上表现为出血、瘀血。气血生化不足，气不行血，血运不畅，加之湿热毒邪入侵血分，血络瘀阻，均可形成瘀血。肾为先天之本，脾为后天之本，先天不足可累及后天 。

2 重视脾胃，从脾治肾

《脾胃论》有云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”；“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。在慢性肾功能不全患者的病程中，消化道症状如胃脘不适、恶心欲呕、不思饮食是最早出现、最常见并贯穿着整个病程的。早期或仅见食欲不振，胃脘不适，嗳气等，至中后期症状逐渐加重，可见脘腹胀满，恶心欲呕，大便量少或干结或便稀，甚则呕吐胃内容物，呕血，黑便，口中有尿臭味。在临床上，慢性肾功能不全患者消化道症状的轻重与肾功能损害的程度大多呈正相关。此外，患者常见的肢体倦怠，蛋白尿，血尿，贫血，瘀血，水肿，尿少等症状均与脾的关系密切。脾主运化水谷精微，为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，故见肢倦、贫血；气虚不能行血，则瘀阻脉络，形成瘀血。脾主运化水湿，脾虚则水湿不归正化，症见水肿、尿少。脾虚不能升清降浊，统摄无权，则精微下泄，见蛋白尿、血尿；浊阴不降，浊毒泛逆，症见恶心、呕吐。故张师在遣方用药时，侧重治理脾胃，以期中焦气机升降有序，运化复常，后天充足以滋先天，则元气得以恢复，达到脾肾同补的目的。

3 浊阴出下窍

“清阳出上窍，浊阴出下窍”，张师认为肠道是肾外清除尿素氮、肌酐等“毒性物质”的重要途径之一。对于CKD2-4期的患者，肌酐>180umol/L，就可使用中药保留灌肠，使浊毒下利，清阳上升，“邪去正乃安”。张师还认为CKD3-4期是本病治疗的关键期，此期患者多有胃脘不适，纳减等胃肠道症状，特别是CKD4期的患者，胃气日趋衰败，常常出现恶心、呕吐等症状，此时口服药不易纳入，故张师采用内服药以补虚扶正，健脾和胃，降逆化浊为主，同时配合中药保留灌肠，灌肠旨在增加排便次数，以每日2-3次软便为宜，促进多余水分及毒素的排泄。如此，内服中药以补虚健脾和胃为主，灌肠方则以攻邪泄毒为用。泄浊排毒非一日之功，将大黄、蛇舌草、蒲公英之类苦寒伤胃，但有解毒功效的药物，通过保留灌肠的方法，以达扬长避短之功。常用灌肠方的药物组成为大黄、蛇舌草、蒲公英、蚕砂、牡蛎、丹参、制附子。一般选择在每晚睡前灌肠，使药液尽可能在肠道内保留约一小时后排净。

张雪梅教授认为慢性肾脏病（CKD）以脾肾亏虚为本，痰湿、湿热、浊毒、瘀血为标。在治疗上根据慢性肾功能不全患者消化道症状的轻重与肾功能损害的程度大多呈正相关的特点以及《脾胃论》 “脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”；“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”的理论基础，主张重视脾胃、从脾治肾。同时根据“清阳出上窍，浊阴出下窍”的理论，采取中药保留灌肠治疗CKD2-4期的患者（肌酐>180umol/L），使邪去正安。

相关内容发表于《浙江中医药大学学报》2016年9月