张雪梅主任医师是第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，国务院特殊津贴专家(State Council Expert for Special Allowance)，我国中西医结合专家。长期以来一直致力于中医药现代化，在医学实践中主张古为今用、西为中用、中西合璧的指导方针，重视中药现代药理研究，博采众长，临床上突出疗效，客观评价中医药适应症。作者有幸成为其学术思想的继承人，平时侍诊左右，随笔记录点滴，掇菁撷华，列举一二，以飨读者。 

一、前列腺炎（白浊）

前列腺炎至今仍是让中西医医生困惑的难题，其顽固复杂，易复发，涉及诸多生理、心理问题的特点，发病机制不甚清楚，诊治没有规范化和系统化。临床为尿道刺激征和慢性盆腔疼痛为主要表现。1995年美国国立卫生研究院（NationalInstitutes of Health, NIH）制定了一种新的分类方法：Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis, ABP）；Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis, CBP）；Ⅲ型：慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CNBP/CPPS），是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上，该型又可再分为ⅢA（炎症性）和ⅢB（非炎症性）2种亚型；Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatoryprostatitis, AIP）。这种分类可较规范指导治疗，如对Ⅰ、Ⅱ型以足量有效的抗生素治疗为主，选择脂溶性好、较低的血清蛋白结合率，能够有效地渗透前列腺腺管上皮，可选择喹诺酮和磺胺类；ⅢA型在短期用抗生素后，可选抗炎和改善症状综合治疗（如抗焦虑等）；ⅢB型治疗难度较大，目前以缓解症状为主。

前列腺炎属中医的“淋症、白浊、精浊、腹痛”等范畴，治疗上侧重辨证施治，张主任认为中医药的治疗应密切结合上述的分型，才能够提高临床疗效。张介宾在《景岳 全书》中言：“有浊在精者，必由相火妄动，淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继，淫溢而下，移热膀胱，则溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因于热也。及其久也，则有脾气下陷，土不制湿，而水道不清者；有相火已杀，心肾不交，精滑不固，而遗浊不止者，此皆白浊之久无热证也。”急性期可按以湿热证为主施治，慢性期可虚实并治，消补兼施，补肾与清热解毒、活血疏肝并举。曾治陈某某，男，49岁，前列腺炎，白浊，尿频为主，有排尿不尽感觉，烦躁不安，焦虑，眠差，舌稍暗，苔微黄腻，脉细滑。辨证：肾虚肝郁证；予处方：萆薢10g 丹参20g 薄荷6g 芡实30g 乌药10g 升麻6g 山药30g    益智仁20g 栀子10g 当归10g 紫苏叶10g 淡豆豉10g 蒲公英30g 王不留行10g，服用后症状明显好转。从上方可以看出有缩泉丸、芡实改善尿频症状，栀豉汤、升麻、薄荷、苏叶除烦疏肝，丹参、当归、王不留行等活血化瘀、抗炎，另外萆薢、蒲公英等清热湿热，组方严密，多靶向治疗，故取效。又曾治一例，以下腹部不适感为主，辨证湿热证，予萆薢10g 苍术15g 莪术10g 乌药10g 黄柏6g 砂仁3g 甘草10g 苡米30g 丹参10g 桃仁10g 冬瓜仁15g 蒲公英10g 马鞭草15g 土茯苓15g，此方除萆薢等一般清利湿热药外，用了一对三仁“角药”桃仁、冬瓜仁、苡米，出入气血，疏利三焦，达到清利湿热；用了清代·《医理真传》封髓丹水火既济，心肾相交，调和水火，体现了阴平阳秘原则，“能治一切虚火上冲”，《医宗金鉴》有“封髓丹为固精之要药”赞语，此方简易，但用之得当，效如桴鼓，此方曾深得蒲辅周老先生青睐；不忘化瘀通络除不适感，如丹参、莪术。张主任对久治不愈的前列腺炎，常常予大队补肾药与清利湿热并用，如用山茱萸、枸杞子、女贞子、 菟丝子、益智仁、肉苁蓉、巴戟天等补肾，久病入络用山甲、祁蛇通络，这里重点要提到二味清利湿热药物：赤小豆、金线莲，《本草再新》评价赤小豆说：“清热和血，利水通经，宽肠理气。”，此药治疗前列腺炎不可轻视，赤小豆用量可至60g，往往效果才好。金线莲具清热凉血、袪风利湿、强心利尿、固肾、平肝等功效，福建地区民间认为此药具清热凉血，袪风利湿止痛，滋补强壮之功，我们临床上用于前列腺炎也有效，但目前价位太高了，不能常规用于临床。还有一类具有清热解毒活血功效药物可考虑选择，其有良好抗炎作用，如红藤、虎杖等。

二、前列腺增生（癃闭）

前列腺增生是老年男性常见疾病，其病因是由于前列腺的逐渐增大至明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，全称为良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia简称BPH)，旧称为前列腺肥大。临床上表现为膀胱刺激症状、夜间尿次增加、排尿无力、尿线变细和尿滴沥，并能导致泌尿系统感染、膀胱结石和血尿等并发症，对老年男性的生活质量有严重影响。病因尚不非常明确，主要学说有：双氢睾酮能促进前列腺细胞的增多；前列腺增生的胚胎再唤醒学说，认为前列腺增生结节的形成是某个前列腺间质细胞在生长过程中自发地转为胚胎发育状态的结果；多肽类生长因子作用，如表皮生长因子 (EGF)、转化生长因子α和β、成纤维细胞生长因子(FGF)和胰岛素样生长因子-Ⅰ等，其中碱性成纤细胞生长因子(bFGF)被证实具有促人类前列腺匀浆中几乎所有细胞的有丝分裂作用；总能量、总蛋白及脂肪等摄入的增加等；目前西医的治疗策略包括抑制体内5α-还原酶作用，使得双氢睾酮的产生减少，α1受体阻滞剂以及二者联合治疗，改变生活方式或手术治疗。

关于BPH的中医药治疗，张主任认为一是在于改善下尿路梗阻症状，二是抑制前列腺增生。《素问·阴阳应象大论》说：“人年四十而阴气自半也……年六十气大衰，九窍不利。”可见男性50岁以后，肾之阳气渐衰是人老的必然趋势，阳气虚则血行不畅，血行迟缓，停留于下焦局部，凝结为有形之邪，即形成前列腺增生之症瘕；肾气虚，膀胱气化失司，可见排尿困难，此病病性属本虚标实，肾气虚为本，血瘀为标，虚实夹杂之证；瘀血既是病理产物又是主要致病因素。治疗上确立补肾活血化瘀大法，活血以通关缓解癃闭，补肾助膀胱气化。举一例，陈某某，男，56岁，前列腺增生，前列腺特异抗原PSA升高，腰酸，尿频，淋沥不尽，舌暗红，苔白腻，脉滑。处方：黄芪60g 山茱萸18g 熟地30g 山药30g 莪术20g 三棱10g 王不留行20g 郁金20g 蛇舌草30g 香附10g 胆南星12g 红藤30g 路路通20g 桔核10g 附子3g 狗脊30g。治疗2个月后，PSA下降至正常，症减。治疗本病，张主任常用六味地黄丸的三补补肾气，重用黄芪补气，气旺则血行，增强活血之力量；助膀胱气化，增强逼尿肌收缩功能，佐附子、狗脊鼓动肾中真阳，促进气血运行。莪术、三棱、王不留行、郁金、路路通、桔核、胆南星等软坚散结，活血化痰，抑制前列腺细胞及增生结节增生；张主任亦经常配合丹参、王不留行、郁金这对角药通络活血。另“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”（《纲目》），酌加理气之药，事半功倍。蛇舌草、红藤等清利分浊，解毒活血，有效缓解预防BPH并发症。伴小腹疼痛可加小茴香、乌药、吴茱萸等。

三、精液异常症

精液异常包括了精子质量（精子计数、活率、活力、形态）的缺陷和精浆理化性质的改变，精子质量缺陷如精子缺乏、精子活动低下、死精子症或畸形精子过多等；精浆理化性质的改变主要表现为精液液化不良等。多由精子的生成和成熟障碍、精子输出通道的梗阻、附属性腺的异常（如前列腺炎以及前列腺酶异常）所致，是男性不育的主要原因。本病治疗方法繁多如人工授精等，近年来将显微外科技术应用于本病，明显提高了本病诊疗技术。尽管如此，本病的治疗，至今仍是一个难题。

精液接触空气会迅速凝固，然后20～30分钟后液化，这种凝胶-液化过程是与前列腺液中的蛋白凝集酶和分解酶有关。若在25℃下60分钟后仍未液化，或仍含有不液化的凝块，影响精子活动及释出，与前列腺功能失常有关。精液酸碱度影响精子活力，评价精液质量应测定精液的酸碱度、粘稠度以及其他一些成分。张主任认为此病中医大致与其淋浊、精寒、精热等病症有关，或房室过度，耗竭阴精，虚火自旺；或肾阳不足，阳不化阴；或湿热下注，精浊不分；或久病入络，或七情所伤，气滞血瘀，瘀血痰湿夹杂，致瘀阻精道，引起精液异常。应明确病因，有的放矢。举一例：池某某，男，31岁，精液液化时间60分钟，前列腺液常规检查正常，精子活动度下降，腰酸不适，易疲倦，舌淡，苔白，脉细数，予处方：山茱萸18g 黄精30g 红藤15g 败酱草15g 女贞子30g 仙茅20g 黄柏12g 何首乌30g 熟地30g 萆薢10g 淫羊藿20g 黄芪30g 王不留行10g， 治疗2周后，复查精液液化时间为30分钟，活动度提高，精液常规检测正常。此患者本虚标实，寒热错杂，治疗上应清补结合，清热利湿，分清泌浊。常用三补、二仙、黄精、何首乌、女贞子、黄芪等益气补肾，平补不热；针对此病病机，其致病根源往往为湿热、瘀血等阻塞阴道，故须祛除湿热，解毒活血，常选红藤、败酱草、黄柏、萆薢、王不留行。我们讨论一下败酱草，具有活性成分含量多、分布广泛、资源丰富等特点，很强的抗菌、抗病毒的作用，可明显改善血液循环，促进其免疫功能的调节，保肝利胆，抗肿瘤。曾报道大剂量败酱草治疗精液不液化，认为本品能解除前列腺局部肌肉血管痉挛，增加前列腺分泌，促进精液液化。故《本草正义》：能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓。

管中窥豹，可见一斑。通过上述病例分析，也可以看出张主任处方风格，其在提高精子质量方面，除了针对湿热、痰湿、瘀血、淋浊等病理因素治疗，时刻不忘固本——健脾补肾。针对病因治疗，时常也选用龙胆泻肝汤、血府逐淤汤、温胆汤、萆薢分清饮等治疗；而广泛应用上述的补肾益气药物。另外，免疫性不育症，如抗精子抗体阳性等，张主任治疗此类型不育症，认为应坚持益气补肾，配合清热解毒、活血化瘀治则，方选补阳还五汤酌加败酱草、红藤、蛇舌草等，经常起到出其不意效果。 

四、性功能障碍

性功能障碍包括有阴茎勃起障碍（阳痿、阴茎异常勃起）、性交障碍（性交昏厥、性交失语、性交癫痫、性交恐惧症、性交猝死）、射精障碍（早泄、遗精、逆行射精、不射精、射精延迟、射精疼痛、血精等）等，性欲受生理、心理、道德、社会、年龄、身体健康状况等诸种因素影响。可分为功能性和器质性性功能障碍两大类。大多为心因性而非器质性，即心理因素是造成性功能障碍的主要原因，又称性心理功能障碍。

《黄帝内经·素问》曰："人有五脏生五气，以生喜怒悲忧恐"。张主任亦认为此病除器质病变外大多为七情过激，引起体内阴阳、气血以及脏腑机能活动失调。改变不良生活习惯，积极治疗原发病。怡情调节是治疗的根本；药物治疗只是缓一时作用，目前阳痿病（ED）主要选择磷酸二脂酶5（PDE5）抑制剂，西地那非（万艾可）、他答那非（希爱力）和伐地那非（爱力达）等，临床有效率达到70-80%。但加剧了心血管病风险。或真空负压装置疗法及阴茎海绵体药物注射疗法，重度ED治疗可选择阴茎起勃器植入手术。清代王实颖《广嗣纪要》指出:“男有三至者，谓阳道奋昂者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。”指出男子性兴奋与心（脑）、肝、肾三脏之精气旺盛有关。张主任治疗此病注重辨证，如肝郁或肾虚或血瘀或湿热为主，区分侧重点施治，另有基本起痿方：枸杞子45g 杜仲30g 陈皮10g 当归10g 黄芪50g 蜈蚣2条；药味少，量大力专，此方较为平和，依从性好。肝主筋，为“罢极之本”，前阴为宗筋之所聚，在杜仲、枸杞阴阳并补肾脏同时，应予理气养血，刚柔并济，故用当归补血汤养肝，并予蜈蚣疏达肝脉，畅行宗筋，具有“兴阳”作用，以治疗肝郁所致之阳痿。《神农本草经》把杜仲列为上品。谓其“主治腰膝痛，补中，益精气，坚筋骨，除阴下痒湿，小便余沥。久服，轻身耐老。”《本草再新》：“充筋力，强阳道”。《本草求真》：“杜仲，……但杜仲性补肝肾，直达下部筋骨气血”，陶弘景《本草经集注》说：“补益精气，强盛阴道” 。可见此方具有性兴奋作用，必要时酌情加入壮阳之药。张主任在临床上亦有单用补阳还五汤治疗老年人阳事不起，往往起效，考虑老年人，气虚血瘀，络道空虚，血行不畅，予此方消补兼施，异病同治，或配补肾、理气之品，进一步提高疗效。这可能与此方扩张血管功能、兴奋中枢、改善心肾功能有关。

五、附睾结核（子痰）

又称结核性附睾炎，是最常见的男性生殖系结核。多发生于20～40岁；附睾结核常伴有前列腺结核或精囊结核。结核菌通常由肾到前列腺、精囊，再到附睾；也有部分通过血行感染所致。临床上附睾缓慢增大无痛的肿块，可波及睾丸，后期肿块与阴囊粘连，可形成脓肿或窦道，主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育。西医的治疗，主要是联合、规范、足量抗痨药物及手术两种途径。若药物治疗不明显，应考虑手术解决脓肿及窦道，尽可能保留睾丸。

张主任经常联合中药治疗，能有效提高抗痨疗效，缩短病程。其常用抗痨处方：地榆45g 仙鹤草30g 大蓟30g 夏枯草15g 蜈蚣2条 黄芪45g 白头翁15g 橘核10g 马鞭草20g；张主任经常以其为基本方加减，认为此病病机肝肾亏损，脉络空虚，痨虫乘虚而入，结聚成痰湿侵袭肝肾之经脉而成。治疗上以祛邪为主，可选择具有抗痨的中药，如地榆、仙鹤草、大蓟、夏枯草、白头翁等，又如《别录》言：止脓血，诸痿，恶疮，消酒，除消渴，补绝伤，产后内塞，可作金疮膏。主内漏不止，血不足；另外，治病求本，本虚而致痨虫乘虚而入，故充实脉络不能忽视，予黄芪大补元气、托毒生肌，同时现代药理研究黄芪亦具有抗痨作用。久病入络，伤及脉络，甚或阻塞脉道，故蜈蚣可“疗心腹寒热结聚、堕胎、去恶血”（《别录》），“拔脓消肿”（《玉揪药解》）。

相关内容发表于《世界中西医结合杂志》2014年5期。