叶颖、邱志洁、马坤

反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE）是胃食管反流病（Gastro-esophageal reflux  disease，GERD）的一种临床类型。中医药作为一种综合治疗手段，通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定特色优势。现将伊春锦主任治疗反流性食管炎经验介绍如下。

一、 病因病机

1、病位在食管与胃，与肝脾密切相关。

中医根据反流性食管炎的临床表现，常归属于“吐酸”、“呕苦”、“吞酸”、“嘈杂”、“食管瘅”等范畴^[1]。伊师认为食管属于胃的范畴，食管是胃腑受纳水谷之关，胃腑是食管吞咽食糜存留之处，二者互相连接，彼此影响，不可分割，故本病病位应在食管和胃，同时和脾脏密切相关。脾胃同居人体中焦，是气机升降之枢纽。在生理上，脾宜升则健，胃宜降则和，二者升降相因，相互为用，相反相成。脾升胃降，枢机和协，传导如常，则食管通利。同时《血证论》曰: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”刘完素亦在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中曰: “酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛，故为酸也。”故本病亦与肝密切相关。

2、胃失和降、胃气上逆是本病的基本病机。

叶天士云: “肝为起病之源，胃为传病之所。”若因忧伤恼怒、情志不畅，气郁伤肝，导致肝失疏泄，横逆犯胃，或肝郁化火，火灼胃阴，胃火炎上则均可导致胃失和降，胃气上逆，出现反酸、反食、嗳气、呕恶等表现。《景岳全书·吞酸》云: “腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，病在脾胃”。若因饮食不节，嗜食辛辣、酸性、刺激性食物，过度吸烟饮酒等，损伤脾胃，导致脾升胃降失衡，胃气当降不降，反上逆而出，故亦表现为腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气之象。故伊师强调胃失和降、胃气上逆是本病发病的基本病机，亦是治疗的关键环节。

3、不同阶段病理特点不同。

  伊师认为反流性食管炎具有病程长，病情易反复的特点，故不同阶段病理特点亦不相同。“瘅”者，热证，湿热证也。故初期多以热证为主，或为肝郁化火，或为食积郁热，导致肝胃郁热，或邪热壅滞，多属实证。后期，脾胃久损，导致脾胃虚弱，气机升降失常，甚者气虚及阳，脾阳不足，出现虚寒内生，或胃火灼阴，出现胃阴亏耗，多为虚证或虚实夹杂证。

二、分期论治

由于反流性食管炎不同阶段病理特点不同，故治疗上伊师强调分期论治，辨清虚实。初期根据病因不同，分为肝胃郁热型和邪热壅滞型。久病则可见脾胃虚寒型和胃阴不足型。

1、初期宜“清”、宜“消”、宜“疏”。

反流性食管炎初期，多由情志不畅或饮食失调引起，多表现为郁热积滞，治疗上宜“清”，宜“消”，宜“疏”。临床常可分为肝胃郁热型和邪热壅滞型。其中肝胃郁热型，多见于情志失畅，导致肝气不舒，横逆犯胃，肝胃气机郁滞，久而化热，临床表现为胸骨后灼痛，心烦，胸胁苦闷，口苦咽干，泛酸，咽中有异物感，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，治疗以疏肝清热，和胃降逆为法，伊师常用化肝煎合旋覆代赭汤化裁或者大柴胡汤加减，其中常用“栀子、黄芩、蒲公英”清热，“枳实、茯苓、大黄”消导，“柴胡、代赭石、旋覆花、青皮”疏畅气机，同时伊师认为热积郁滞，易导致血行不畅，故常在上述诸药中配伍牡丹皮、赤芍等清热凉血之品。而另一常见证型邪热壅滞型，则多由饮食不节引起，临床表现为胸骨后烧灼样疼痛，胸膈烦热，泛吐酸水，口干欲冷饮，舌质红，苔黄或黄腻，脉数。治疗以清热祛邪，导滞和胃为法，伊师常以泻心汤合左金丸加味，其中清热多用黄连、黄芩、蒲公英，消导则用枳实、白术，意取枳术丸“强胃消痞”之功，并姜半夏消痞散结，降逆化痰，疏利则用川楝子行气的同时亦可泻郁热。同时伊师临证多根据兼证，随证加减。若伴有口干舌燥，舌红苔少乏津或无苔，属热邪伤阴者，则加入沙参、麦冬，生地黄滋阴养胃，若腹胀，胸骨后梗塞者，则气机郁滞明显者，则加枳壳、佛手、桔梗加强宽胸理气。

2、久病宜“补”，宜“养”。

伊师认为反流性食管炎病程长，久病易损伤脾胃，表现出脾胃虚寒伤阳证和胃阴不足伤阴证，治疗当宜补脾养胃，常根据伤阳和伤阴的不同，分别以温阳和滋阴为法。其中脾胃虚寒型，临床表现为胸骨后闷痛，泛吐清水，畏寒肢冷，食后胃脘胀满，胃脘部喜暖喜按，神疲乏力，大便溏泻或者完谷不化，舌淡体胖有齿痕，脉细弱。治疗以温中散寒，健脾和胃为法，伊师常选用理中汤和黄芪建中汤化裁，其中常用“炙黄芪、党参、白术、炙甘草”健脾益气，“附子、干姜、桂枝、吴茱萸”温中散寒，同时亦配伍“砂仁、木香”性温兼以行气。而胃阴不足型，临床多表现为胸骨后灼热而痛，吞咽食物时疼痛更甚，咽喉有异物感，口干欲饮，大便干结，小便短赤，吞咽干涩难下，心烦少寐，舌质红而干或有裂纹，苔少或光剥无苔，脉沉细或细数，治以养阴和胃，清热解毒为法，伊师常用叶氏养胃汤或麦门冬汤化裁，常用“麦冬、玉竹、太子参、生地黄、石斛、知母、天花粉、沙参”等滋养胃阴之品，使脾胃得津液濡养，运化升降功能得以恢复，另亦可配伍少许金银花清热，并半夏调畅气机。

3、攻补兼施，谨守平衡。

伊师在治疗疾病过程中特别强调“平衡”二字，认为人体是一个动态变化的整体，不宜纯攻纯补，矫枉过正。在治疗反流性食管炎不同时期，宜攻补兼施，谨守平衡。例如初期多以实证为主，在“清、消、疏”的过程中，亦兼顾强健脾胃，脾胃功能正常，则胃气更易恢复和降。而久病多为虚证或虚实夹杂证，在“补、养”的过程中，伊师亦时刻不忘调畅气机，脾升胃降，功能正常，则其病自消。

4、衷中参西，制酸护膜。

  伊师认为现代中医应结合现代医学先进的检查设备及精准的病理药理，西学中用，不拘泥于辨证论治，亦可辨病加减。在治疗反流性食管炎时，伊师根据西医病理胃酸分泌过多上泛于食管，导致反酸烧心症状，临床多加用乌贼骨、瓦楞子等现代药理具有抑制胃酸作用的药物。同时根据反流性食管炎胃镜下食管多有充血、糜烂，甚至溃疡等表现，伊师亦常在上述分型的基础上配合应用珍白合剂，珍白合剂以珍珠层粉4g，白及粉6g组成，其中白及粉具有收敛、消肿、生肌的功效，而珍珠粉具有抗溃疡的作用，两者合用调成细糊状，具有保护食道胃黏膜、抗溃疡、抑制细菌的作用。