2016年11月19日上午，北京协和医院-福建省立医院学术周第二场分论坛——教育专题论坛在省立医院国际学术厅召开。国家住院医师规范化培训示范基地的示范引领作用将如何发挥？如何看待和破解住院医师规培工作中的困惑与难题？教师如何强化临床带教意识并乐在其中？听听大医摇篮里的园丁们怎么说。

主持人：

北京协和医院副院长 张抒扬教授 

福建省立金山医院副院长、省急救中心副主任 陈愉生教授

国家住培示范基地的建设和作用发挥

北京协和医院教育处处长 潘慧教授

中国的住院医师培训制度起源于北京协和医院。2015年10月，国家卫生计生委为24家医院授牌“国家住院医规范化培训示范基地”。

协和在近百年的发展实践中不断完善住院医师规范化培训制度，形成了特色的培养原则、文化氛围、组织结构和制度体系。2016年临床医学博士后培养项目获批，开启了恢复协和建院之初的“小规模”医学精英培养模式的探索之旅，积极进行人才培养模式探索和机制创新。以内科为例，学员的临床能力将呈现螺旋上升，从第二年开始，临床能力测评优秀者将在主治医师指导下带团队查房。从“三基三严”到高级技能的养成，从临床思维训练到科研思维训练，临床医学博士后培养项目必将为培养高层次的复合型医学人才和高素质的优秀师资队伍提供可借鉴思路。

北京协和医院的临床技能中心建设始于1997年，2015年成为国家级虚拟仿真教学中心，可开展临床思维培训、CPR培训、3D虚拟手术、3D解剖台、腹腔镜、消化内镜、介入治疗等全面的技能模拟培训，着力培养医学生、医生、护士及医技人员等的岗位胜任力。协和的考核平台分为实体的OSCE考试中心和在线考试平台，从2003年筹建至今，通过信息化平台建设与应用，培训效果得到显著提升。自主学习平台目前涵盖继续教育项目达 300项，一半以上的资源免费向社会开放。协和在国内率先建立了标准化病人（SP）培训和应用体系，成立SP工作核心小组，建立质量控制和标准化体系，探索SP培训在教学工作中的应用。比如设计不同阶段医学生的沟通能力培训方案，开发基于SP的考题和评估量表等，以学术性研究方式不断推动项目完善。 

住院医师规培的目标首先是培训的同质化，协和将在优秀师资培训、培训标准和模式的输出方面重点着力，推进培训的标准化设计、规范化考核。通过举办全国范围的师资培训班，帮助大家更好地培训优秀师资队伍。

医院面向全国探索兄弟基地的共建、帮扶模式。在对西藏自治区人民医院、内蒙古托克托县、河南省人民医院、赣州市卫计等的帮扶项目中，医院通过对重点人员、重点环节、重点方面的“三重”培养，完成制度化、平台化的“造血式”帮扶，达到对受援医院的教学支持。

在推进健康中国建设的新时期，继续发挥国家住院医师规范化培训示范基地的示范和引领作用，这是协和精神的进一步传扬，也是国家赋予协和医院的重要使命。协和将与全国同道一起，牢记使命，加强内涵建设，推进国家住培事业，为中国培养更多优秀师资队伍，助力中国医改，让老百姓享受更好的医疗服务。

住院医师规范化培训——发展与困惑

福建省立医院副院长 福建省医学科学研究院院长  翁国星教授

 住院医师规范化培训是青年医师综合素质提升的重要手段。现从四个方面探讨住院医师规范化培训的发展与困惑，以期进一步建立符合我国国情的住院医师规范化培训模式。

住院医师规范化培训的发展与现状

完整医学教育体系由院校教育、毕业后医学教育、继续医学教育3方面组成，其中毕业后医学教育即为住院医师规范化培训。

住院医师规范化培训有政府、医院、个人三个层次的重要意义。住院医师规范化培训主要解决三大问题：保证培训质量；为基层培养人才；建立人才流动和竞争激励机制。住院医师规范化培训从根本上保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗安全；是缩小城乡卫生差距以及医改的重要措施之一。

2016年全国住培评估基本情况为政策制度趋于完善；组织管理体系基本形成；稳定的经费投入机制逐步建立；培训质量管理日趋规范。

福建省立医院的住培实践

我院建立了“五个一”住培管理模式。

培训一个规范。根据国家和省卫生计生委的有关文件精神，结合我院实际工作情况，制定了一系列的管理制度和措施，并汇编成册。

管理一棵树。建立院级、培训基地、临床科室的三级管理体系，各职能部门职责明确，分工协作，信息网络作为“枝干”，将院级、培训基地及临床科室三级管理人员、临床带教老师、培训对象联系在一起。

过程一张网。培训过程管理贯穿于住院医师的整个培训阶段中，并通过计算机网络全程管理。

教学一条龙。将住培工作与本科教学、培训对象回单位后的实际需求全盘考虑，统一设置教学体系，进行无缝连接。不同年级住培生分层教学，建立导师制。

考核一把尺。统一制定包括病例讨论、临床技能培训等各项临床实践教学工作标准、内容、要求和格式，保证全院医师培训考核的标准化、规范化、同质化。

经过20余年的不断改进和完善已建立起一套有我院特色的住院医师规范化培训体系。我院住院医师综合结业考核总合格率超过94%，远超全省平均合格率。 

发展与实践过程的困惑

讲者以自身在美国杜克大学学习的经历为例总结了美国住院医师规范化培训的特点——精英教育，注重实践。同时介绍了法国、古巴的医生培养机制及特点，并探讨在我国住培体系中医生是否应该进行精英培训还是普及教育，亦或能否实现二者兼得。

其他国家住培体系的启示

住院医师培训期间的待遇未得到有效保障；培训质量建设仍较薄弱，过程管理和日常教学欠规范；师资质量参差不齐；硬件条件与内涵建设不足；医师培训对住培工作认知还需进一步强化；制度细化及落实不到位。同时我们体会到培训学员动手机会偏少，“人”满为患与缺“人”的矛盾。针对以上问题该如何改进，是“大跃进式”建校、大专升本科？是大批量“急速”培养？还是放宽职称评与聘标准？

专题讨论：住培管理中遇到的问题及解决方案

嘉宾（从左至右依次为）：

福建省立医院神经内科主任 汪银洲教授 

北京协和医院教育处处长 潘慧教授 

北京协和医院妇产科学系主任 沈铿教授  

北京协和医院老年医学科主任 刘晓红教授

福建省立医院妇产科主任 刘佳华教授

福建省立医院副院长 福建省医学科学研究院院长 翁国星教授

主持人：

北京协和医院院长助理、急诊科主任 于学忠教授

福建省立医院教育处继续教育办主任 王滔主任医师

协和内科住院医师培养—大医的摇篮

北京协和医院内科学系主任 张奉春教授

北京协和医院住院医生培训的目标是通过有计划的“三基三严”培训，使住院医师具备广泛而坚实的内科临床基础，逐步取得独立工作的临床经验，为内科各专业输送优秀人才、培养未来的医学领军人。

秉承协和传统，培养具备大内科视野的医学精英

协和至今仍保留大内科学系，统筹安排住院医师的多科轮转、实行5年的“长程”培养。住院医师需要在前3年轮转内科10个专业、15个病房以及急诊、门诊、辅助科室等，多科轮转促使他们在早期成长中形成综合临床诊疗能力，这是协和住院医师培养的核心机制。

《内科住院医师手册》是协和内科传承几十年的“绿皮书”，手册规定了内科住院医师的培养目标、工作的具体内容和要求、轮转安排、考核奖惩、未来规划等。协和在国内率先开展客观结构化临床考核，在进入临床前，住院医师需接受从接诊病人、病历书写、临床操作、医患沟通、临床教学到辅助检查判读等一系列对“临床胜任能力”的全面考察，确保规培的“最低”质量。以协和的住院医师“手写大病历”为例，建立了严格的分级制度，对不同年资、不同科室的住院医师，给予的培训和提出的要求都不一样。经过多科轮转和全面考评，在最终考评中能获得“非常优秀”等级的仅占10%，而那些不合格的住院医师将面临残酷的“退出”命运。

总住院医师制度是老协和人才培养的又一亮点。在住院医师培训的最后一年，通过竞争上岗及综合考评，特别优秀者将有机会被任用为总住院医师，任期期限一般为8-12月，在承担医疗及综合管理责任的过程中逐渐成长为具备大内科视角、集多种本领于一身的业务骨干。如果将住院医师培养比喻为“宝塔”模式，那总住院医师就是这个“宝塔”的尖儿。

注重三基三严，以临床为中心稳抓教学工作

协和的住院医师实行24小时负责制，在上级医师指导下对所主管的患者实行“全面全程负责”。每个住院医师负责6-8名住院患者，在上级医师带领下进行每日早、晚两次查房。住院医师在高年资医生“传帮带”的过程中不断强化临床思维，积累疑难重症的诊疗经验。

分级查房是协和临床教学的又一特色。住院医师除了管理自己的病人之外，还需参加每周一次专科查房、内科大查房、午间巡诊，酌情参加晚间总住院医师查房。他们还要参加各种临床讨论会，包括术前、术后、出院病例讨论会等，以及医学生综合教学新模式“老总下午茶”等，各专业的医生通过面对面的知识碰撞、观点交流，相互启迪，有效地解决疑难重症等临床问题。

为帮助住院医师快速掌握并随时查阅临床知识，协和内科学系还编制了包括《内科住院医师培训教材》、《协和内科临床》等一大批规范化教材，将住院医师应该掌握的临床诊疗要点进行了总结和提炼。

北京协和医院外科住院医师

培训基地建设与管理

北京协和医院外科学系常务副主任 李汉忠教授

 对北京协和医院来说，住院医师规范化培训不只是培养合格医生，而是培养优秀人才和医学精英。

着眼医学事业，重视培训内涵

 医学是一门实践性很强的科学，合格的、高素质的住院医师不是短期速成的。一位住院医师至少需要接受3-5年全面、系统的基本功培训，保证住院医师培养的周期性、阶段性和连续性，不断优化培训内涵和质量，才有可能在未来成长为一名优秀的医生。

以临床为核心，坚持多科轮转

 协和外科培训基地设置了医院、基地、专科三级管理体系，学员涵盖本院住院医生、本院研究生和外院住院医生。为保证培训质量，使住院医师形成全面的知识结构和临床思维，协和外科住院医师要在各三级学科进行全面轮转，以避免因过早专科化导致的“管状视野”。协和外科轮转期为4年，前3年轮转至少10个专科；轮转中，每个住院医师会被授予4-6张病床的管理权，在病房主管医师的指导下直接管理病人。协和始终坚持完善的查房制度，每天早晚两次查房，周末常规查房，每周一次专科大查房，床旁教学等方式有效地提升了住院医师的临床能力。

严格考核制度，重视急诊经验

 协和外科住院培训有严格的考核制度，包括入科考核、出科考核、年度OSCE考核、绩效考核等。住院医师的综合成绩将决定其在同批次住院医师中的排位，排位前列者在最后1年可优先进行为期6个月的急诊轮转，而只有具备急诊轮转经历的人才有机会竞聘上岗“总住院医师”。总住院医师作为外科学系主任的助手，承担医疗、教学、管理等多方面工作，接受跨学科、多专业的临床强化训练。做过总住院医师对于医生来讲，既是经历，也是荣誉，很多人将其称为淬炼优秀医生的“大熔炉”。

重视操作培训，强化动手能力

 外科住院医师入科伊始就要接受严格的操作考核，其中包括缝合、打结、换药、拆线等基础操作能力。为了让住院医更早地熟悉实际手术过程，基地为住院医师提供了参加门诊手术的机会，在上级医生指导下开展接触病人的临床动手能力培训。协和不断丰富和完善模拟教学工作，通过各种比武大赛提升青年医师的操作技能。2014年起连续举办三届外科青年医师技能大赛，2015年举办了首届协和外科中青年医师微创技术交流学术论坛。

注重国际接轨，打造精英模式

北京协和医院设立“百人计划”项目，每年选派100名左右的青年骨干到世界各著名医学中心学习交流，外科学系75名学员接受了医院“百人计划”培训；医院与美国UCSF建立联合培养机制，11名青年外科医师参加了CTSI临床科研设计培训课程；与英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科学院等建立合作关系，外科4名住院医师参加英国爱丁堡皇家外科学院院员资格认证考试并一次性全部通过。2016年，医院设立临床博士后培养项目，培养具有国际视野、医教研全面、有发展后劲的人才。

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· 专题讨论：基地建设中遇到的问题及解决方案

· 嘉宾（从左至右依次为）：

· 福建省立医院放射科副主任 马明平主任医师

· 北京协和医院放射科主任助理 薛华丹教授 

· 北京协和医院外科学系常务副主任 李汉忠教授 

· 北京协和医院内科学系主任 张奉春教授 

· 北京协和医院病理科常务副主任 梁智勇教授

· 福建省立医院病理科主任 陈小岩教授

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· 主持人：

· 北京协和医院重症医学科主任 刘大为教授

· 北京协和医院核医学科主任李方教授

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如何做好临床带教导师

· 北京协和医院神经科主任 崔丽英教授

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住院医师规范化培训是培训高质量和可持续发展的专科医师的重要环节。北京协和医院一贯重视住院医师的培养，我的个人成长就得益于住院医师培训。

协和“三宝”，言传身教

 协和“三宝”对住院医师培养至关重要。病案是大数据的源泉和基础；教授是导师，也是人才培养的目标；图书馆帮助医生进行知识更新，指导临床实践。协和“三宝”使我受益颇丰：当我还是一名实习医生时，在李舜伟教授的指导下完成了第一份大查房病历书写；在我做第一年住院医师时，在杨荫昌教授的指导下完成了第一篇论文。这些基础训练对我成为一名神经科专业医生影响深远。

      文化具有潜移默化的作用。协和文化的熏陶，贯穿在医、教、研各项工作中，润物细无声。教师要重视自身的行为举止对学生的影响。作为一名医生，要有一颗仁爱之心，态度和蔼地对待每一个患者，详细地询问病史，认真地检查体格，耐心地解释病情。态度和作风与知识经验是一样重要的教学内容。一名合格的临床带教老师应当成为“严谨、求精、勤奋、奉献”的“协和精神”的表率，从医、教、研三个方面以身作则，影响一代代学生。

      作为学科带头人，要培养和建立具有丰富教学经验、先进教学理念的教学团队。目前，神经科教学团队组织有序，教学氛围浓厚，每位带教老师都做到了尽职尽责。

培养临床科研的理念

临床思维训练是住院医师规范化培训的重点。协和鼓励年轻住院医师学习临床病例，通过查阅文献，总结回顾相似病例，建立对疾病的全面系统认识。同样地，我们对住院医师采取的系统化临床科研方法培训，要求大家做文献综述、文献批判性阅读，鼓励在病例中学习，查阅文献，举一反三，从中获益。我科年轻住院医生在Neurology杂志上发表的病例报告充分体现了临床思维的重要性。我们不提倡住院医培训期间为了发表SCI文章而盲目投入精力做动物试验研究。

科室鼓励高年资医生在临床工作中发现问题，以解决临床问题、提高诊疗水平为核心目的开展科研工作。充分利用医院提供的CTSI平台课程对医师进行系统的临床科研方法培训。鼓励医师积极申请临床科研基金项目，通过完成科研项目带动科室整体科研水平的提高。

住院医师规范化培训没有捷径可走，需要点点滴滴的不断积累。传承协和文化，树立正确的临床科研理念，做好临床带教，培养优秀住院医生是我们义不容辞的责任。北京协和医院人才培养的目标是好医生、好老师和优秀临床科研工作者。

培养德才兼备的麻醉学人才

 北京协和医院麻醉科主任 黄宇光教授

 北京协和医院麻醉科住院医师培训组于2006年成立，2007年起招收学生，轮转期3年。截至2016年底，共毕业住院医师59名，在培62名，基础培训阶段考核合格率97.8%。

构建完整的教学管理体系

 北京协和医院麻醉科的教学工作分工明确，覆盖全面。建立了科室主任、教学副主任、教学秘书和当月教学助理组成的层级管理体系，层层负责，全面管理住院医生、医大学生、研究生、进修生的教学和继续教育工作。科室为每位培训人员实施系统的入科培训，帮助他们快速进入角色；根据市卫生计生委规培要求安排轮转计划，细化到人。各类教学讲课充满了培训全过程，包括常规科内课程、新技术培训班和常规科内经验交流等。

“导师制”临床带教

 “导师制”临床带教，让导师责任心更强，学员归属感更浓。例如协和教学特色之一的床旁教学，通过基于临床实践的床旁问答，不仅增强了教师的教学意识，还取得了更好的教学效果。

以学系和临床亚专业组为基础，做好临床带教

协和麻醉科的住院医师规培依托于北京协和医学院麻醉学系，联合肿瘤医院、整形外科医院、阜外医院、天津血研所等实力强劲的院所，共同培养优质的麻醉医师。此外，科室还拥有十个临床麻醉亚专业组，帮助学员受到全面、系统、先进、面向临床的规范化培训。

以研究生导师和科研课题组为基础，做好科研培训

 目前科室有博士生导师两名，硕士生导师八名，科研课题组五个，可以对各类学员开展有针对性的科研培训。统招博士研究生要求完成科研工作后再接受临床培训；在职研究生要求至少完成一项完整的临床研究项目；规培硕士研究生由博士生导师带教并参与研究课题；规培住院医师由硕士生导师带教并参与研究课题；针对进修医生，还设置了临床型科研fellow岗，自愿参加，轮流排班。

重视人文关怀，培养德智体全面人才

 麻醉科注重以人为本，设立图书馆、健身房、风采墙等，为每一位成员提供家庭般的温暖和关爱。科室定期组织一线大夫座谈，共同解决学习和生活中的难题。为督促各位住院医生提高身体素质，2016年还举办了住院医生体能竞赛，成绩一并纳入年终考核。

鼓励住院医创新交流，充分展示个人风采

英文教学是协和特色，科室创办麻醉科英语角（English in anesthesia），目前已举办60余次教学活动，还通过同声传译和交互传译、全英文PBL教学、模拟英文术前访视、英文PBL微信群等方式训练学员的英文能力。科室专门建立了微信教学平台，鼓励学员们施展才华，展现风采。科室还鼓励高年住院医师参加教学管理，一月一换，提高教学意识，促进教学相长。

专题讨论：临床带教中遇到的问题及解决方案

嘉宾（从左至右依次为）：

福建省立医院消化内科主任 林志辉教授

北京协和医院麻醉科主任 黄宇光教授 

北京协和医院神经科主任 崔丽英教授

福建省立医院副院长 游振辉教授 

北京协和医院基本外科副主任 吴文铭副教授 

北京协和医院风湿免疫科主任 曾小峰教授