我市职工医保参保人员选择在全省联网定点医疗机构就医的，其住院治疗实行免报备即时刷卡结算，门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算。选择在省外就医的，需申报办理异地就医备案手续，享受以下医保待遇：
一、普通门诊待遇
年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：
起付线800元及以下 | 800元以上-20000元（含）以下 | |
由个人帐户支付，个人帐户不足时，由现金支付。 | 对象 | 支付比例 |
在职 | 75% | |
退休 | 80% | |
二、门诊慢特病待遇
序 号 | 门诊特殊病种(29种) | 年度最高支付限额 | 起付线 | 支付比例 | |
医疗机构 | 社区 | ||||
1 | 高血压病、糖尿病 | 6000元 | 800元 （其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所等基层医疗机构取消起付线） | 在职85% 退休90% | 在职90% 退休94% |
2 | 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、重性精神病人、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、肝硬化（失代偿期）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 | 12万元 | |||
备注：1、最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2、参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。3、序号1特殊病种超过最高支付限额、12万元以内的医疗费用，不享受大额医疗费用补充保险待遇。 | |||||
三、 住院待遇
首次住院起付线 | 年度内统筹基金最高支付限额 | ||||||||
三级定点医疗机构 | 二级、一级定点医疗机构 | 社区医疗服务机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院） | |||||||
800元 | 600元 | 300元 | |||||||
年度内多次住院的在二甲及以上医疗机构逐次递减240元，二乙以下医疗机构逐次递减200元，直至降为零。 | 12万元 | ||||||||
住院统筹基金支付比例 | |||||||||
医疗机构等级 | 三甲 | 三乙 | 二甲 | 二乙 | 一级 | 社区医疗服务机构 | |||
在职职工 | 87% | 88% | 89% | 90% | 92% | 94% | |||
退休人员 | 92% | 93% | 94% | 95% | 96% | 97% | |||
四、其他规定
1. 除了急诊和抢救外，跨省异地就医参保人员未事先备案，自费结算后申请医保手工（零星）报销的，统筹基金支付比例降低5个百分点。在非医保定点机构发生的医疗费用医保基金不予支付。
2. 选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后即时刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式，会造成医保待遇的差异。
3. 参保人员外出异地就医发生的无第三方责任、非工伤情况外伤费用，在填写《外伤无第三方责任承诺书》后，可纳入异地就医直接结算范围。
福州市医疗保障中心
